Длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении аксиального спондилоартрита

В статье представлены актуальные данные о главных принципах и рекомендациях по ведению и лечению пациентов с аксиальным спондилоартритом (аксСпА). Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) служат препаратом первой линии, назначаемым при аксСпА. Детально описано влияние НПВП на активность и рентгенологическое прогрессирование аксСпА. С позиции баланса эффективности и профиля безопасности НПВП пациентам с аксСпА для длительного применения может подойти селективный ингибитор ЦОГ-2 эторикоксиб (Аркоксиа®), хорошо исследованный при продолжительном приеме и обладающий крупной базой исследований высокой степени доказательности.

Введение

Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – заболевание группы спондилоартритов с преимущественным поражением аксиального скелета, к которому относят анкилозирующий спондилит (АС) и нерентгенологический аксСпА [1]. Дебют аксСпА приходится на молодой возраст (от 20 до 40 лет), и заболевание зачастую приводит к ранней инвалидизации пациентов [2]. Согласно последней редакции стратегии «Лечение до достижения цели» («treat to target» – Т2Т), сформулированной группой экспертов Европейской антиревматической лиги (EULAR), целью лечения аксСпА должно быть достижение клинической ремиссии или низкой/минимальной активности заболевания в качестве альтернативы (см. рисунок) [3]. В стратегии Т2Т также сформулировано определение термина клинической ремиссии/неактивного заболевания – отсутствие клинических и лабораторных доказательств значимой активности болезни, чему в большей степени могут следовать пациенты с ранним аксСпА [3], хотя до конца не ясно, что такое значимая активность. Для пациентов же с развернутой и поздней стадиями АС при наличии необратимых структурных изменений, существенном ограничении физических функций и снижении качества жизни рабочая группа предложила следовать альтернативной цели стратегии Т2Т – низкой активности болезни [3].

Для использования в реальной клинической практике и унификации понятия Российская экспертная группа по изучению СпА при Ассоциации ревматологов России (АРР) в 2018 г. предложила несколько уровней ремиссии и дала им определения:

1. клинико-лабораторная ремиссия – отсутствие клинических проявлений заболевания (аксиальных, внеаксиальных и внескелетных признаков активности), сохраняющееся в течение ≥6 месяцев при наличии нормального уровня С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов;
2. МРТ-ремиссия – отсутствие активных очагов воспаления в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах (КПС) по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ); 3) полная ремиссия – сочетание клинико-лабораторной и МРТ-ремиссии [4].

В лечении аксСпА применяется несколько классов препаратов: нестероидные противовоспалительные (НПВП), базисные противовоспалительные, глюкокортикостероиды и генно-инженерные биологические препараты [3, 5, 6]. Согласно международным рекомендациям [5], стратегии Т2Т [3] и рекомендациям Российской экспертной группы по изучению СА при АРР [6], НПВП являются препаратом первой линии при аксСпА. Это связано с тем, что НПВП имеют доказанный эффект в отношении улучшения качества жизни и уменьшения симптомов воспаления, таких как выраженность боли в спине, утренняя скованность у пациентов с АС [7, 8] и снижение уровня СРБ [9], а также болезнь-модифицирующий эффект в отношении торможения прогрессирования заболевания у пациентов с аксСпА [10].

Эффективность применения НПВП при аксСпА

Основной механизм фармакологического действия НПВП заключается в блокаде циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего биотрансформацию арахидоновой кислоты в простагландины (ПГ), простациклин и тромбоксан [11, 12]. Существует две основные изоформы ЦОГ: -1 и -2, ингибирование последней обеспечивает обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий эффекты. НПВП подразделяются на неселективные ингибиторы ЦОГ (например, ибупрофен, напроксен, кетопрофен и индометацин), которые подавляют как ЦОГ-2, так и ЦОГ-1, отвечающую за восприимчивость слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ко внешним повреждающим факторам; умеренно селективные НПВП (например, нимесулид и мелоксикам) и селективные ингибиторы ЦОГ-2 – коксибы (целекоксиб и эторикоксиб) [13, 14].

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы) были специально созданы с целью уменьшения риска развития повреждения слизистой оболочки ЖКТ у пациентов, которым требуется длительный прием НПВП.

Пациенты с болями и скованностью должны использовать НПВП в максимальных терапевтических дозах с учетом рисков и пользы от их применения. У пациентов с хорошим ответом на НПВП предпочтителен их регулярный прием в течение нескольких лет, если нет противопоказаний [5, 6]. Несмотря на наличие определенных рисков при постоянном приеме НПВП показано, что отсутствие постоянного приема НПВП приводит к увеличению смертности среди пациентов с АС [15, 16]. Что касается достижения клинического эффекта, то здесь уместно привести данные последнего опубликованного сетевого мета-анализа (R. Wang, 2016), посвященного сравнению эффективности разных НПВП для пациентов с аксСпА [17]. Авторы включили в обзор 26 рандомизированных клинических исследований (n=3 410), в которых изучали эффективность и нежелательные явления (НЯ) при применении 20 разных НПВП пациентами с аксСпА.

Ш.Ф. Эрдес, Д.Г. Румянцева