Длительное применение периндоприла и индапамида снижает риск повторного инсульта: результаты исследования PROGRESS

Ежегодно инсульт становится причиной гибели 5 млн. человек. Еще более 15 млн. больных, перенесших это тяжелейшее сосудистое осложнение, выживают, но каждый третий из них становится инвалидом [1,2]. Кроме того, у них очень высок риск повторного инсульта: установлено, что в течение 5 лет после первого инсульта или динамического нарушения мозгового кровообращения (ДНМК) он развивается по крайней мере у каждого шестого пациента [3]. В силу этих обстоятельств поиск эффективных и безопасных методов предупреждения повторного инсульта приобретает приоритетное значение.

В настоящее время в целях профилактики повторного инсульта и других тяжелых сосудистых нарушений у больных, перенесших ишемический инсульт или ДНМК, широко применяется антитромбоцитарная терапия, снижающая риск указанных осложнений на 15-20% [4,5]. У некоторых ограниченных категорий больных для предупреждения повторного инсульта применяется каротидная эндартерэктомия (при стенозе сонной артерии) и антикоагулянтная терапия (при мерцательной аритмии), для пациентов, перенесших геморрагический инсульт, методы профилактики повторного инсульта с доказанной эффективностью, вообще, отсутствуют [6].

Обсервационные исследования свидетельствуют, что риск первичного ишемического или геморрагического инсульта непосредственно зависит от степени повышения артериального давления (АД) [7]. Меньше данных о взаимосвязи АД с повторным инсультом. Некоторые эпидемиологические исследования дают основание считать, что артериальная гипертензия (АГ) ассоциируется с повышенным риском повторного инсульта [8,9], другие - отрицают наличие подобной зависимости [10]. В значительной степени это противоречие может быть обусловлено тем, что наиболее тяжелые цереброваскулярные нарушения с неблагоприятным прогнозом часто приводят к снижению АД [11]. Однако прогностическая взаимосвязь между повышением уровня АД и риском повторного инсульта, очевидно, все же существует. Об этом свидетельствуют результаты крупного исследования, в которое были включены 2435 клинически стабильных пациента с ограниченным ишемическим инсультом или ДНМК в анамнезе [12]. У этой категории больных каждое снижение систолического АД на 10 мм рт.ст. ассоциировалось с уменьшением риска повторного инсульта на 28%.

Систематические обзоры рандомизированных исследований эффективности антигипертензивных препаратов у пациентов с АГ свидетельствуют, что постоянное снижение диастолического АД на 5-6 мм рт.ст. уменьшает риск первичного инсульта приблизительно на треть [13,14]. При этом не было обнаружено существенных отличий в эффективности представителей основных классов антигипертензивных средств. В нескольких рандомизированных исследованиях гипотензивная терапия назначалась больным с цереброваскулярной болезнью, большинство из которых перенесли ишемический инсульт. Мета-анализ полученных данных (2742 пациента) продемонстрировал, что в этой популяции снижение систолического и систолического АД на 6-8 и 3-4 мм рт.ст. соответственно ассоциируется с уменьшением частоты повторного инсульта приблизительно на 20% [15]. Об эффективности гипотензивной терапии, с точки зрения предупреждения вторичного инсульта, свидетельствуют и предварительные результаты крупного исследования (5665 больных), в котором применялся диуретик индапамид [16].

Обнадеживающие результаты в отношении профилактики повторного инсульта были получены и при использовании ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) рамиприла в крупномасштабном рандомизированном исследовании HOPE [17]. Есть основания предполагать, что высокая терапевтическая эффективность ингибиторов АПФ, с точки зрения предупреждения сосудистых катастроф, обусловлена не только их гипотензивным действием, но и блокадой целого ряда неблагоприятных эффектов ангиотензина II, не имеющих непосредственного отношения к повышению АД. Вот почему недавно опубликованные результаты рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования PROGRESS [6], в котором для профилактики вторичного инсульта использовался другой ингибитор АПФ - периндоприл (Престариум; Servier), представляет большой клинический интерес. Особую ценность этому исследованию придает включение в него не только пациентов с АГ, но и нормальным уровнем АД.

Задачи и характер исследования progress

Целью исследования стала оценка влияния гибкой гипотензивной терапии, включающей ингибитор АПФ периндоприл и диуретик индапамид (Арифан; Servier), на риск инсульта и других основных сосудистых исходов у пациентов, ранее уже перенесших инсульт или ДНМК. В его проведении участвовали 172 клинических центра из 10 стран. В каждом из них исследование получило одобрение этического комитета.

Критериями включения больных в исслед...

!-->

Ж.Д. Кобалава