Длительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: комментарии к рекомендациям Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца 2016 года

18.07.2017
Просмотров: 289

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва

Двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) — основа профилактики повторных ишемических осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а также тромбоза стентов после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Под ДАТТ понимают комбинацию ацетилсалициловой кислоты (АСК) с одним из ингибиторов рецепторов P2Y12— клопидогрелом, празугрелом или тикагрелором. В среднем рекомендованная длительность ДАТТ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в большинстве клинических ситуаций ранее составляла 12 мес. Предполагалось, что пациент с ОКС к этому времени переходит в разряд «стабильного», а имплантированный стент эпителизируется в достаточной степени, чтобы не произошел его тромбоз. Однако накопление новых данных заставило сомневаться в оптимальности рекомендуемых сроков комбинированной антитромбоцитарной терапии (АТТ).

С одной стороны, появлялись сообщения о резидуальном риске очень поздних тромбозов стентов, возникающих более чем через 12 мес после ЧКВ. Кроме того, были опубликованы результаты эпидемиологических исследований, которые указывали на сохраняющийся высоким риск повторных ишемических осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) более года назад. Так, по данным Шведского регистра, включившего около 100 тыс. пациентов с ИМ, в первый год после ИМ риск повторного ишемического осложнения (ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) составляет 18%, а у пациентов, которые не перенесли осложнений в течение первого года, вероятность их регистрации в последующие 3 года составляет 20% [1]. В Британском регистре показано, что риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти в течение 5 лет по сравнению с таковым у больных ИБС стабильного течения у перенесших ИМ с подъемом сегмента ST повышается в 2 раза, у перенесших ИМ без подъема сегмента ST — в 3 раза [2].

С другой стороны, развитие технологий привело к появлению стентов нового поколения, использование которых ассоциируется со значительным снижением риска тромбоза стента и связанных с ним ишемических осложнений. Известно, что применение стентов, покрытых эверолимусом, приводит к двукратному снижению риска тромбоза (по сравнению со стентами с лекарственным покрытием первого поколения) [3].

Таким образом, закономерно возникали вопросы как о потенциальной пользе продления ДПТ с целью профилактики ишемических осложнений, так и о допустимости уменьшения длительности такого лечения без увеличения риска тромбоза стентов. В течение нескольких последних лет был выполнен ряд клинических исследований, в которых стандартная продолжительность ДАТТ сравнивалась либо с укороченной (3—6 мес), либо с продленной до 18—48 мес.

Рабочей группой ACC/AHA сформулировано 3 ключевых вопроса, ответы на которые легли в основу совместных рекомендаций этих сообществ о длительности ДАТТ у пациентов с ИБС от 2016 г. [4].

Ключевые вопросы оптимальной длительности ДАТТ у пациентов с ИБС:

  1. Достаточно ли эффективной в отношении профилактики тромбоза стентов и больших ишемических осложнений будет ДАТТ в течение 3—6 мес (по сравнению с 12 мес) после имплантации стентов с лекарственным покрытием нового (не первого*) поколения у пациентов со (а) стабильной ИБС и (б) ОКС; как изменится частота кровотечений?
  2. Приведет ли продление ДАТТ более 12 мес (до 18—48 мес) к снижению смертности, частоты развития тяжелых ишемических осложнений, частоты тромбоза стентов и/или к увеличению числа кровотечений у пациентов, которым был имплантирован стент нового (не первого*) поколения?
  3. Приведет ли продление ДАТТ более 12 мес к снижению смертности, уменьшению числа тяжелых ишемических осложнений, нефатальных повторных ИМ и/или к увеличению частоты кровотечений у пациентов, перенесших ИМ (с подъемом или без подъема сегмента ST) более 12 мес назад, чье состояние расценивается как стабильное?

Основные положения рекомендаций

Общие вопросы

  • Интенсификация АТТ с добавлением ингибиторов P2Y12 к АСК, а также продление ДАТТ закономерно приводит к фундаментальному противоречию между снижением частоты развития ишемических осложнений и увеличением риска кровотечений. Принятие решения о назначении ДАТТ и ее длительности должно происходить с учетом соотношения риска и пользы; следует также учитывать мнение пациента.
  • В общем случае более короткий курс ДАТТ показан пациентам с меньшим риском ишемических осложнений и большей вероятностью кровотечений, продленный курс ДАТТ — пациентам с высоким риском развития тромботических осложнений и низким — геморрагических осложнений.
  • Предыдущие рекомендации по длительности...

Список литературы

  1. Jernberg T., Hasvold P., Henriksson M., et al. Cardiovascular risk in post-myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long-term perspective. Eur Heart J 2015;36:1163–1170.
  2. Fox K.A., Carruthers K.F., Dunbar D.R., et al. Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J 2010;31:2755–2764.
  3. Palmerini T., Kirtane A.J., Serruys P.W., et al. Stent thrombosis with everolimus-eluting stents: metaanalysis of comparative randomized controlled trials. Circ Cardiovasc Interv 2012;5:357–364.
  4. Levine G.N., Bates E.R., Bittl J.A., et al. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease, 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction, 2014 ACC/AHA guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes, and 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery. Circulation 20166;134(10):e123–155.
  5. Schulz-Schupke S., Byrne R.A., ten Berg J.M., et al. ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 6 versus 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting. Eur Heart J 2015.
  6. Colombo A., Chieffo A., Frasheri A., et al. Second-generation drug-eluting stent implantation followed by 6- versus 12-month dual antiplatelet therapy: the SECURITY randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:2086–2097.
  7. Feres F., Costa R.A., Abizaid A., et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA 2013;310:2510–2522.
  8. Kim B.K., Hong M.K., Shin D.H., et al. A new strategy for discontinuation of dual antiplatelet therapy: the RESET Trial (Real Safety and Efficacy of 3-month dual antiplatelet Therapy following Endeavor zotarolimus-eluting stent implantation). J Am Coll Cardiol 2012;60:1340–1248.
  9. Gwon H.C., Hahn J.Y., Park K.W., et al. Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation 2012;125:505–513.
  10. Gilard M., Barragan P., Noryani A.A., et al. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITALIC trial. J Am Coll Cardiol 2015;65:777–786.
  11. Valgimigli M., Campo G., Monti M., et al. Short- versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation 2012;125:2015–2026.
  12. Palmerini T., Sangiorgi D., Valgimigli M., et al. Short- versus long-term dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: an individual patient data pairwise and network meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2015;65:1092–1102.
  13. Palmerini T., Benedetto U., Bacchi-Reggiani L., et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials. Lancet 2015;385:2371–2382.
  14. Giustino G., Baber U., Sartori S., et al. Duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol 2015;65:1298–1310.
  15. Navarese E.P., Andreotti F., Schulze V., et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2015;350:h1618.
  16. Bittl J.A., Baber U., Bradley S.M., et al. Duration of dual antiplatelet therapy: a systematic review for the 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2016;134:e156–e178.
  17. Helft G., Steg P.G., Le Feuvre C., et al. Stopping or continuing clopidogrel 12 months after drug-eluting stent placement: the OPTIDUAL randomized trial. Eur Heart J 2016;37:365–374.
  18. Collet J.P., Silvain J., Barthelemy O., et al. Dual-antiplatelet treatment beyond 1 year after drug-eluting stent implantation (ARCTIC-Interruption): a randomised trial. Lancet 2014;384:1577–1585.
  19. Lee C.W., Ahn J.M., Park D.W., et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a randomized, controlled trial. Circulation 2014;129:304–312.
  20. Mauri L., Kereiakes D.J., Yeh R.W., et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014;371:2155–2166.
  21. Hermiller J.B., Krucoff M.W., Kereiakes D.J., et al. Benefits and risks of extended dual antiplatelet therapy after everolimus-eluting stents. JACC Cardiovasc Interv 2016;9:138–147.
  22. Navarese E.P., Andreotti F., Schulze V., et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug eluting stents: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2015;350:h1618.
  23. Palmerini T., Benedetto U., Bacchi-Reggiani L., et al. Mortality in patients treated with extended duration dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a pairwise and Bayesian network meta-analysis of randomised trials. Lancet 2015;385:2371–2382.
  24. Spencer F.A., Prasad M., Vandvik P.O., et al. Longer-versus shorter-duration dual-antiplatelet therapy after drug-eluting stent placement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:118–126.
  25. Giustino G., Baber U., Sartori S., et al. Duration of Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Coll Cardiol 2015;65:1298–1310.
  26. Development and Validation of a Prediction Rule for Benefit and Harm of Dual Antiplatelet Therapy Beyond 1 Year After Percutaneous Coronary Intervention. RobertW. Yeh, MD, MSc; Eric A. Secemsky, MD, MSc; Dean J. Kereiakes; et al; DAPT Study Investigators. JAMA 2016;315(16):1735–1749.
  27. Mehran R., Baber U. Predicting risk of ischemic or bleeding events after percutaneous coronary intervention. JAMA Cardiol 2016; DOI:10.1001/jamacardio.2016.2190.
  28. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W., et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706–1717.
  29. Yeh R.W., Kereiakes D.J., Steg P.G., et al. Benefits and risks of extended duration dual antiplatelet therapy after PCI in patients with and without acute myocardial infarction. Jam Coll Cardiol 2015;65:2211–2221.
  30. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Cohen M., et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015;372:1791–1800.
  31. Bonaca M.P., Bhatt D.L., Steg P.G., et al. Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: insights from PEGASUS-TIMI 54. Eur Heart J 2015;37(14):1133–1142.
  32. Udell J.A., Bonaca M.P., Collet J.-P., et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2016;37:390–399.
  33. Weiss T.W., Aichinger J., Huber K., et al. Expert position paper on prolonged dual antiplatelet therapy in secondary prevention following myocardial infarction. Wien Klin Wochenschr 2016;128:450–457.

Об авторах / Для корреспонденции

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва
Шахматова О.О. - к.м.н., мл.н.с. лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии.
E-mail: olga.shahmatova@gmail.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь