Длительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца: комментарии к рекомендациям Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца 2016 года

Двухкомпонентная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) — основа профилактики повторных ишемических осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), а также тромбоза стентов после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Под ДАТТ понимают комбинацию ацетилсалициловой кислоты (АСК) с одним из ингибиторов рецепторов P2Y12— клопидогрелом, празугрелом или тикагрелором. В среднем рекомендованная длительность ДАТТ у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в большинстве клинических ситуаций ранее составляла 12 мес. Предполагалось, что пациент с ОКС к этому времени переходит в разряд «стабильного», а имплантированный стент эпителизируется в достаточной степени, чтобы не произошел его тромбоз. Однако накопление новых данных заставило сомневаться в оптимальности рекомендуемых сроков комбинированной антитромбоцитарной терапии (АТТ).

С одной стороны, появлялись сообщения о резидуальном риске очень поздних тромбозов стентов, возникающих более чем через 12 мес после ЧКВ. Кроме того, были опубликованы результаты эпидемиологических исследований, которые указывали на сохраняющийся высоким риск повторных ишемических осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) более года назад. Так, по данным Шведского регистра, включившего около 100 тыс. пациентов с ИМ, в первый год после ИМ риск повторного ишемического осложнения (ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) составляет 18%, а у пациентов, которые не перенесли осложнений в течение первого года, вероятность их регистрации в последующие 3 года составляет 20% [1]. В Британском регистре показано, что риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти в течение 5 лет по сравнению с таковым у больных ИБС стабильного течения у перенесших ИМ с подъемом сегмента ST повышается в 2 раза, у перенесших ИМ без подъема сегмента ST — в 3 раза [2].

С другой стороны, развитие технологий привело к появлению стентов нового поколения, использование которых ассоциируется со значительным снижением риска тромбоза стента и связанных с ним ишемических осложнений. Известно, что применение стентов, покрытых эверолимусом, приводит к двукратному снижению риска тромбоза (по сравнению со стентами с лекарственным покрытием первого поколения) [3].

Таким образом, закономерно возникали вопросы как о потенциальной пользе продления ДПТ с целью профилактики ишемических осложнений, так и о допустимости уменьшения длительности такого лечения без увеличения риска тромбоза стентов. В течение нескольких последних лет был выполнен ряд клинических исследований, в которых стандартная продолжительность ДАТТ сравнивалась либо с укороченной (3—6 мес), либо с продленной до 18—48 мес.

Рабочей группой ACC/AHA сформулировано 3 ключевых вопроса, ответы на которые легли в основу совместных рекомендаций этих сообществ о длительности ДАТТ у пациентов с ИБС от 2016 г. [4].

Ключевые вопросы оптимальной длительности ДАТТ у пациентов с ИБС:

1. Достаточно ли эффективной в отношении профилактики тромбоза стентов и больших ишемических осложнений будет ДАТТ в течение 3—6 мес (по сравнению с 12 мес) после имплантации стентов с лекарственным покрытием нового (не первого*) поколения у пациентов со (а) стабильной ИБС и (б) ОКС; как изменится частота кровотечений?
2. Приведет ли продление ДАТТ более 12 мес (до 18—48 мес) к снижению смертности, частоты развития тяжелых ишемических осложнений, частоты тромбоза стентов и/или к увеличению числа кровотечений у пациентов, которым был имплантирован стент нового (не первого*) поколения?
3. Приведет ли продление ДАТТ более 12 мес к снижению смертности, уменьшению числа тяжелых ишемических осложнений, нефатальных повторных ИМ и/или к увеличению частоты кровотечений у пациентов, перенесших ИМ (с подъемом или без подъема сегмента ST) более 12 мес назад, чье состояние расценивается как стабильное?

Основные положения рекомендаций

Общие вопросы

• Интенсификация АТТ с добавлением ингибиторов P2Y12 к АСК, а также продление ДАТТ закономерно приводит к фундаментальному противоречию между снижением частоты развития ишемических осложнений и увеличением риска кровотечений. Принятие решения о назначении ДАТТ и ее длительности должно происходить с учетом соотношения риска и пользы; следует также учитывать мнение пациента.
• В общем случае более короткий курс ДАТТ показан пациентам с меньшим риском ишемических осложнений и большей вероятностью кровотечений, продленный курс ДАТТ — пациентам с высоким риском развития тромботических осложнений и низким — геморрагических осложнений.
• Предыдущие рекомендации по длительности ДАТТ у пациентов после имплантации стентов с лекарственным покрытием (СЛП) основывались на данных, полученных у пациентов со стентами первого поколения, которые практически не используются в клинической практике. У стентов нового поколения лучше профиль безопасности, после их имплантации реже развивается тромбоз стента.
• В большинстве клинических ситуаций рекомендации класса I («должно быть...

Шахматова О.О.