Додементные когнитивные расстройства: современные подходы к терминологии, диагностике и лечению

Додементные когнитивные расстройства (ДКР) – гетерогенная группа состояний с вариабельным течением, прогнозом
и ключевыми клиническими симптомами. В данной статье будут даны современные представления о терминологии и критериях диагностики ДКР, их клинических особенностях; введены понятия субъективных когнитивных нарушений и парциального типа умеренных когнитивных расстройств. Трудности их выявления связаны с недостаточностью данных о степени допустимого функционального снижения и особенностях повседневной активности при различных вариантах когнитивных расстройств.
С учетом частого отсутствия информанта, особенно в условиях госпитализации, нами предложена шкала для оценки повседневной активности в условиях стационара. Дифференцированный подход к диагностике ДКР позволит оптимизировать лечение пациентов и улучшить качество их жизни.

Введение

В России, как и во всем мире, существует тенденция к увеличению доли пожилых людей в общей популяции. Так, за 20-летний период (с 1996 по 2016 г.) процент пожилых людей увеличился с 16,8 до 21%, что в абсолютных цифрах составило более 5 млн [1]. Подобный рост неизбежно привел и к увеличению заболеваний, ассоциированных с возрастом. Наиболее значимо это отразилось на проблеме когнитивных нарушений и нейродегенеративной патологии, связь которых с возрастом не вызывает сомнений. Болезнь Альцгеймера (БА) – самое частое нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), в ряде стран признано настоящей пандемией ХХI в. с ожидаемым приростом больных данной нозологией в ближайшей перспективе почти в 3 раза [2]. И если в развитых странах с помощью активных профилактических мероприятий у лиц молодого и среднего возраста удалось несколько приостановить прирост заболеваний с когнитивными расстройствами, то в России, как и в развивающихся странах, данная проблема стоит очень остро, приобретая масштабы не только медицинской, но и социальной катастрофы. Если экстраполировать данные мировой статистики на половозрастную структуру нашей популяции, то за тот же 20-летний интервал прирост пациентов с деменцией должен был составить около 500 тыс. человек (с 1,3 млн человек в 1996 г. до 1,8 млн в 2016-м) [1].

Еще более пессимистично выглядят цифры по умеренному когнитивному расстройству (УКР). Современные эпидемиологические данные по распространенности УКР в популяции широко варьируются в разных странах, обозначая ориентировочную частоту встречаемости от 10 до 15% [2]. Таким образом, опираясь на международную статистику, в нашей стране представленность УКР может колебаться от 3, 2 до 4, 8 млн человек, в среднем составляя около 4 млн. Применимо к нашей популяции даже при оптимистичной частоте в 10% прирост пациентов с УКР в тот же 20-летний период мог составить 750 тыс. Несмотря на столь внушительные цифры и тенденции к увеличению распространенности, процент выявляемости даже по деменции остается крайне низким и составляет не более 10%, причем это касается как неврологической, так и психиатрической службы. Диагноз БА, самой частой причины выраженных когнитивных нарушений, выставляется с частотой, не превышающей 1% от ожидаемого количества, а адекватную терапию, направленную на замедление прогрессирования симптомов, получают менее 2% больных [1]. Еще реже в рутинной клинической практике проводится корректная оценка УКР и его клинической и нозологической гетерогенности. При этом выявление ДКР, особенно форм, имеющих высокие риски последующей конверсии в деменцию, могло бы значительно повлиять на сложившиеся негативные тенденции. Ведь если отсрочить сроки наступления деменции на 5 лет, то ее распространенность через 50 лет снизится на 50%, а если сдержать наступление деменции на 10 лет, то это позволит почти полностью искоренить эту проблему [3]. Ранняя и дифференцированная диагностика ДКР способна расширить терапевтическое окно, стабилизировать и замедлить траекторию когнитивного снижения, правильно оценить прогноз пациента и максимально длительно поддерживать бытовую автономию, что несомненно является важной клинической задачей.

Когнитивные нарушения, не достигающие степени УКР: субъективные, легкие или парциальные?

К настоящему моменту не существует общепринятой классификации и терминологии ДКР. Чаще всего в литературе можно встретить термин пред-УКР для обозначения тех расстройств, которые не достигли степени УКР или деменции [4]. Нам такой подход видится не совсем рациональным с учетом гетерогенности этих состояний. Кроме того, данные нарушения не могут расцениваться только как стадия, «предшествующая» УКР, т.к. по течению часть этих случаев обратима, часть остается стационарной, никогда не прогрессирует и только некоторый процент в последующем будет прогрессировать до УКР и деменции. Мы предлагаем отдельно выделять некоторые стадии когнитивного дефицита до УКР: субъективное и легкое когнитивное снижение, а также парциальный вариант УКР.

Субъективное когнитивное расстройство (СКР) может быть выставлено при наличии у пациентов жалоб на снижение памяти, внимания или других когнитивных функций, однако без объективного подтверждения каких-либо отклонений при нейропсихологическом тестировании и оценке функциональной активности человека. И несмотря на то что результаты мета-анализов показывают, что жалобы пациента только в 20–30% случаев свидетельствуют о реальном когнитивном снижении, субъективное когнитивное снижение может быть значимо в оценке рисков дальнейшего развития УКР и деменции [6, 7]. Определяющую роль для понимания природы СКР играет возраст человека. У пациентов молодого и среднего возраста СКР отражает дефицит внимания, трудности переключения при большом потоке входящей информации. Чаще всего у молодых пациентов СКР ассоциировано с депрессией и тревогой, которые компенсируются при адекватной коррекции аффективного статуса. В более старших возрастных группах, согласно к...

Е.Е. Васенина, Д.А. Гуторова, И.М. Смирнова, О.С. Левин