Доказательные и практические аспекты выбора низкомолекулярного гепарина при острых коронарных синдромах

Представлены основные элементы доказательной базы каждого из изучавшихся при острых коронарных синдромах (ОКС) препаратов низкомолекулярного гепарина (НМГ). Автор приводит доводы в пользу использования эноксапарина натрия. Последний, согласно данным рандомизированных исследований, рекомендательным документам и с точки зрения некоторых практических аспектов применения, является предпочтительным НМГ при ОКС без стойких подъемов сегмента ST, а у пациентов с ОКС, требующих тромболитической терапии, эноксапарин является единственным (из доступных в России) приемлемым НМГ.

Острые коронарные синдромы (ОКС), в большинстве своем считающиеся проявлением тромбоза коронарной артерии, являются показаниями для назначения антитромбинов [1–3]. В перечне парентеральных антитромбинов, начинающемся с нефракционированного гепарина (НФГ) и заканчивающемся сравнительно новыми средствами, такими как фондапаринукс натрия и бильварудин, важнейшее место отводится низкомолекулярным гепаринам (НМГ). Биологическое происхождение и различия в способах получения наиболее освоенных НМГ определяют разницу в их молекулярном весе и способности связывать активные тромбин (фактор IIa) и фактор Xа (табл. 1).

Четыре из пяти представленных в табл. 1 НМГ (дальтепарин, надропарин, ревипарин и эноксапарин) имеют определенную доказательную базу для использования их при ОКС. Основным преимуществом всех НМГ перед НФГ в ситуации ОКС является относительная простота применения: они назначаются подкожно, в фиксированной дозе, не требуют оценки показателей коагуляции для обеспечения эффективности и безопасности лечения. Одновременная доступность нескольких НМГ, изучавшихся у пациентов с ОКС, ставит врача перед проблемой выбора предпочтительного использования какого-либо НМГ у этой категории больных. Разумеется, бесспорным основанием для подобного предпочтения могут быть данные, полученные при прямом сравнении эффективности и безопасности применения различных НМГ. Но, к сожалению, подобные сведения отсутствуют, а единичные сравнительные исследования касаются лишь лабораторных эффектов НМГ. Тем не менее выбор может основываться не только на результатах крупных рандомизированных исследований (доказательной базе), но и на важных с практической точки зрения аспектах использования НМГ, редко обсуждаемых в научной литературе.

Доказательная база отдельных НМГ

Дальтепарин является единственным из трех изучавшихся при ОКС без стойких подъемов сегмента ST НМГ, имеющим убедительные доказательства терапевтической эффективности в сравнении с плацебо. В исследовании FRISC (Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease Study) его применение у больных ОКС сопровождалось достоверно меньшей суммарной частотой таких ишемических событий, как инфаркт миокарда (ИМ) и сердечная смерть, через 6 дней от начала лечения (1,8 % – в группе дальтепарина и 4,8 % – в группе плацебо) [4]. В последовавшем за этим исследовании FRIC (Fragmin in Unstable Coronary Artery Disease) дальтепарин в тех же дозах и у той же категории больных не имел никаких преимуществ перед НФГ [5].

Более того, в первые дни этого исследования (в период активного антитромбинового вмешательства) последний был явно лучше, чем дальтепарин: смертность при его применении была в три раза ниже (0,4 против 1,5 %; р < 0,05) (рис. 1). В процессе дальнейшего наблюдения за больными частота неблагоприятных исходов при применении дальтепарина в исследовании FRIC была недостоверно выше, чем у больных, получавших НФГ. Однако следует учитывать, что все данные по оценке действия дальтепарина получены достаточно давно (в начале и середине 1990-х гг.), когда при лечении больных ОКС практически не применяли клопидогрел и покрытые лекарствами стенты, ограниченно использовали блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и статины. Крупных исследований, посвященных оценке эффективности и безопасности применения дальтепарина у больных ОКС и необходимости реперфузионной терапии (при стойких подъемах сегмента ST на ЭКГ), нет и не ожидается.

Надропарин. По числу исследований и количеству больных доказательная база этого НМГ наиболее ограниченна. В единственном исследовании FRAXIS (Fraxiparin Versus Unfractionated Heparin in Acute Coronary Syndromes, nadroparin), включившем 3468 больных ОКС без подъемов сегмента ST (ОКС БПST), в котором сравнивались эффективность и безопасность применения надропарина и НФГ, надропарин не имел никаких преимуществ. Первичная конечная точка в этом исследовании в виде суммы сердечных смертей, ИМ, рефрактерной стенокардии и рецидивов нестабильной стенокардии к 14-му дню была достигнута у 18,1 % больных, получавших НФГ, у 17,8 % пациентов, получавших надропарин в течение 6 дней, и у 20 %, получавших его в течение 14 дней. Частота более “твердых” конечных точек (смерть и/или ИМ) за три месяца наблюдения была наименьшей у больных, получавших НФГ, – 7,9 % (недостоверно меньше, чем 8,6 и 8,9 % в группах больных, получавших надропарин в течение 6 и 14 дней соответственно) [6].

C дальтепарином надропарин объединяют не только...

!-->

О.В. Аверков