Долгосрочная гормонотерапия эндометриоза: как сделать правильный выбор?

С современных позиций эндометриоз представляет собой хроническое гормонозависимое заболевание, имеющее тенденцию к прогрессированию и рецидивированию, в том числе – после ранее проведенного хирургического лечения. Ввиду этого актуальным является поиск оптимального метода медикаментозной терапии, направленного на профилактику рецидивов, эффективного и безопасного при длительном использовании. В статье представлен обзор российских и зарубежных источников, демонстрирующих целесообразность использования диеногеста в качестве первой линии терапии эндометриоза. Одним из преимуществ данного прогестагена является его плейотропный механизм действия, прямо или опосредованно способствующий снижению активности эндометриоидных очагов. Кроме того, представлены данные, демонстрирующие преимущества использования диеногеста как с точки зрения долгосрочной терапии различных форм эндометриоза, так и в сравнении с другими методами медикаментозного лечения – агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона, комбинированными оральными контрацептивами, левоноргестрел-содержащей внутриматочной системой и другими.
Заключение: В настоящее время хирургические и медикаментозные методы лечения эндометриоза не противопоставляются, а дополняют друг друга. Это крайне важно с позиций уменьшения частоты послеоперационных рецидивов, улучшения качества жизни женщин и снижения риска развития преждевременной недостаточности яичников. На сегодняшний день диеногест не без оснований можно считать препаратом выбора для долгосрочной терапии эндометриоза ввиду не только его высокой эффективности в отношении различных форм эндометриоза, но и безопасности при длительном использовании.

Вклад авторов: Пронина В.А. – сбор и обработка материала; Пронина В.А., Чернуха Г.Е. – написание текста;
Чернуха Г.Е. – редактирование.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Чернуха Г.Е., Пронина В.А.
Долгосрочная гормонотерапия эндометриоза: как сделать правильный выбор?
Акушерство и гинекология. 2023; 5: 132-139
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.118

В настоящее время эндометриоз рассматривается как хроническое воспалительное гормонозависимое заболевание, характеризующееся обнаружением ткани, по структуре и функциям подобной эндометрию, за пределами полости матки [1]. Частота выявления эндометриоза широко варьирует в зависимости от степени его распространенности и используемого диагностического метода, при этом сохраняется четкая тенденция к росту заболеваемости. По данным метаанализа 2021 г., частота эндометриоза в популяции может достигать 18% [2]. Важно отметить, что эндометриоз – это заболевание, имеющее тенденцию к прогрессированию и рецидивированию, в связи с этим алгоритм ведения включает назначение супрессивной гормонотерапии, которая при отсутствии планов на реализацию репродуктивной функции должна быть долгосрочной, в том числе после проведенного оперативного лечения [3–6].

Стоит отметить, что, по данным литературы, частота рецидивов эндометриоза широко варьирует, составляя в среднем около 20% через 2 года и до 50% – через 5 лет после хирургического лечения [7]. Гетерогенность результатов исследований может объясняться как различиями в длительности наблюдения и размерах выборки пациенток, так и исходной степенью распространенности эндометриоза и видом используемой хирургической техники. Установлено, что частота повторных операций при органосохраняющем лечении различных форм эндометриоза составляет 20,6, 46,5 и 55,4% через 2, 5 и 7 лет наблюдения соответственно. Расширение объема оперативного вмешательства хоть и снижало процент послеоперационных рецидивов, но не исключало их. Так, даже после экстирпации матки с придатками вероятность рецидива эндометриоза составляла до 8% [8]. Помимо рисков, связанных с выполнением повторной операции, нередко возникает необходимость и в расширении ее объема, что связано с тенденцией к возникновению более тяжелых форм эндометриоза после предшествующего оперативного лечения. Так, среди женщин, первично оперированных по поводу перитонеального эндометриоза (ПЭ), 17,9% обратились для повторного хирургического лечения с эндометриоидными кистами яичников (ЭК) и 48,2% – с глубоким эндометриозом (ГЭ). Схожая тенденция отмечалась и для ЭК: 39,5% пациенток были оперированы повторно уже в связи с ГЭ [9]. Эти данные имеют важное клиническое значение, поскольку повторные оперативные вмешательства могут приводить не только к снижению качества жизни женщины вследствие, например, формирования спаечного процесса или резекции кишечника при колоректальном эндометриозе (КРЭ), но также к снижению овариального резерва, вплоть до развития преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) и проблемам реализации репродуктивной функции. Так, по данным крупного метаанализа 2022 г., лапароскопическая цистэктомия ЭК достоверно снижает уровень антимюллерова гормона (АМГ) с тенденцией к еще большему его уменьшению после удаления двусторонних ЭК и кист больших размеров (более 7 см в диаметре) [10]. Повторные оперативные вмешательства закономерно сопряжены с еще более значительной потерей овариального резерва [11]. Исходя из этого, не вызывает сомнений целесообразность назначения длительной супрессивной гормонотерапии в качестве профилактики послеоперационных рецидивов, в особенности – при ЭК, ГЭ и экстрагенитальном эндометриозе [3]. Однако остается открытым вопрос выбора оптимального метода терапии, который сочетал бы высокую эффективность и безопасность при использовании в долгосрочной перспективе.

На сегодняшний день в качестве 1-й линии медикаментозной терапии эндометриоза рассматриваются прогестагены, и в частности – диеногест (ДНГ) [3–5]. Неоспоримое преимущество ДНГ заключается в его плейотропном механизме действия. При непрерывном режиме терапии прогестагены уменьшают синтез половых стероидов, подавляют овуляцию, но не вызывают значительной гипоэстрогении. Снижение уровня эстрогенов также достигается опосредованно путем ингибирования ароматазы и 17β-гидроксистероиддегидрогеназы первого типа в эндометриоидных клетках. Известно, что ДНГ работает в рамках «терапевтического окна» действия эстрогенов, ввиду чего не оказывает негативного влияния на минеральную плотность костной ткани при длительном использовании, как, например, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГнРГ) [12, 13]. Кроме того, ДНГ обладает прямым антипролиферативным и противовоспалительным действиями, подавляет ангиогенез путем снижения продукции и высвобождения эстроген-ассоциированных ангиогенных факторов, а также способствует децидуализации эндометриоидных имплантов с последующей их атрофией [14, 15]. Немаловажным является также тот факт, что ДНГ обладает высокой селективностью в отношении рецепторов прогестерона и способен повышать их чувствительность за счет увеличения соотношения изоформ В/А, что важно с позиций нередкого формирования эндометриоз-ассоциированной резистентно...

Чернуха Г.Е., Пронина В.А.