Долгосрочная поддерживающая терапия в лечении склерозирующего лишая вульвы: важность комбинированной терапии и роль увлажняющих средств

Склерозирующий лихен (лишай) вульвы (СЛВ) – хроническое прогрессирующее воспалительное иммуно­опосредованное заболевание, обычно поражающее вульву, промежность и перианальную область. Прогрессирование заболевания может привести к структурным изменениям вульвы, включая резорбцию малых половых губ, сращение клитора, стеноз входа во влагалище, а также развитие вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN)/плоскоклеточного рака. Целью лечения СЛВ является облегчение симптомов изнуряющего зуда, предотвращение или торможение структурных изменений, минимизация риска развития VIN/плоскоклеточного рака, а также улучшение сексуальной функции. Несмотря на эффективность терапии топическими глюкокортикостероидами (тГКС), особенно на ранней или легкой стадии заболевания, лечение СЛВ остается сложным. Длительное применение кортикостероидов может вызвать атрофию кожи, нарушение защитного барьера, повышенный риск инфекции. Для долгосрочной терапии воспалительных дерматозов вульвы необходима альтернатива тГКС в качестве дополнительных увлажняющих средств. Поддерживающая терапия эмолентами должна использоваться во время первой линии терапии СЛВ, а также после достижения ремиссии противовоспалительным лечением. В данной статье рассматриваются современные методы лечения СЛВ, а также аспекты надлежащей женской интимной гигиены и роль эмолентов в качестве дополнения к поддерживающей терапии.
Заключение: Благодаря изученным и проверенным временем свойствам репейника линейка средств для интимной гигиены «Сафорель» (Biocodex, Франция) эффективна и безопасна не только в качестве поддержания здоровой интимной гигиены, но и в комплексной терапии вульвовагинальных инфекций и зудящих дерматозов вульвы. 

Вклад авторов: Маковская Д.С. – концепция и дизайн статьи, сбор публикаций, обработка и анализ материала по теме, написание текста рукописи; Фотина Е.В.  – редактирование; Камоева С.В., Доброхотова Ю.Э. – редактирование, утверждение рукописи для публикации. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию изображений и описания клинического наблюдения (ИС от 12.02.2024 г.).
Для цитирования: Камоева С.В., Маковская Д.С., Фотина Е.В., Доброхотова Ю.Э. 
Долгосрочная поддерживающая терапия в лечении склерозирующего лишая вульвы:
важность комбинированной терапии и роль увлажняющих средств.
Акушерство и гинекология. 2024; 7: 158-164
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.170

Склерозирующий лихен (лишай) вульвы (СЛВ) – хроническое прогрессирующее воспалительное иммуноопосредованное заболевание, обычно поражающее вульву, промежность и перианальную область. Термин «СЛВ» предпочтительнее предыдущей номенклатуры: «крауроз вульвы», «дистрофия вульвы», «болезнь белых пятен» [1]. Хотя заболевание поражает женщин всех возрастов, большинство случаев диагностируется в постменопаузе [2]. На долю СЛВ приходится 25% всех поражений вульвы (243 из 1000 пациенток клиник, специализирующихся на подобных заболеваниях), это самый частый диагноз из доброкачественных заболеваний вульвы. Отмечается 2 пика клинической манифестации заболевания: в детском возрасте и в период постменопаузы, то есть во время возрастного дефицита стероидных гормонов, особенно – эстрогенов [3, 4]. Заболевание характеризуется наличием плоских белесых пятен цвета слоновой кости или фарфора, которые могут сопровождаться экскориациями, зудом, гиперкератозом, трещинами и изъязвлениями [5]. Прогрессирование заболевания характеризуется структурным изменением вульвы, резорбцией малых половых губ, сращением клитора, а также развитием вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN)/плоскоклеточного рака [1, 6].

Современная классификация VIN включает ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ) плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы низкой степени выраженности – LSIL (VIN обычного типа (uVIN1), плоская кондилома и ВПЧ-носительство); плоскоклеточные интраэпителиальные поражения вульвы высокой степени выраженности – HSIL (uVIN2/3); а также дифференцированный тип VIN (dVIN), не ассоциированный с ВПЧ-инфекцией [7]. Следует отметить, что СЛВ является предшественником dVIN, который с большей вероятностью прогрессирует до плоскоклеточного рака вульвы [7].

Согласно исследованиям некоторых авторов, ВПЧ-неассоциированные карциномы вульвы чаще содержат мутации в гене-супрессоре опухоли TP53. Так, по данным Trietsch M.D. et al., частота мутаций TP53 при СЛВ составляет 6% [8]. В исследовании Micheletti L. et al. среди 976 женщин с диагностированным СЛВ у 34 (3,5%) пациенток в дальнейшем возникла интра­эпителиальная неоплазия, а у 26 (2,7%) – инвазивная плоскоклеточная карцинома [9].

Этиология СЛВ остается в значительной степени неизвестной. По данным некоторых авторов, его происхождение является многофакторным и имеет различную этиологию, включая генетическую, аутоиммунную, гормональную, механическую травму и хроническое раздражение, а также инфекционную природу [6]. Известно, что СЛВ является изнуряющим заболеванием, ведущим к существенному снижению качества жизни из-за симптомов зуда, сухости, болевого синдрома, механического повреждения, изъязвлений кожи вульвы, диспареунии и, в некоторых случаях, дизурии и ограничения мочеиспускания. Пациенты с СЛВ часто страдают от значительного снижения сексуальной функции и качества интимной жизни [1, 10, 11].

Таким образом, целью лечения СЛВ является облегчение симптомов, предотвращение или торможение структурных изменений, минимизация риска развития VIN/плоскоклеточного рака, а также улучшение сексуальной функции [1, 12, 13]. Первая линия терапии СЛВ – топические глюкокортикостероиды (тГКС) из класса очень сильных и сильных [14–17]. Клобетазола пропионат 0,05% является препаратом выбора [14, 18]. Продолжительность начальной терапии составляет 3 месяца, после чего необходима долгосрочная поддерживающая терапия в «про­активном» режиме (1–2 раза в неделю) [14]. Местное применение тГКС в качестве монотерапии обычно эффективно у пациенток, у которых диагностирован СЛВ на ранних стадиях и которые получают адекватное долгосрочное лечение [1, 19].

Несмотря на эффективность терапии тГКС, особенно на ранней или легкой стадии заболевания, лечение СЛВ остается сложным. Проблемы возникают по разным причинам, включая следующие:

• у некоторых пациенток клинические симптомы активного СЛВ не купируются, несмотря на адекватное лечение тГКС;
• в случае длительного хронического течения СЛВ симптомы часто рецидивируют, становясь резистентными к терапии кортикостероидами;
• постоянное применение тГКС в аногенитальной области требует соблюдения пациентом режима лечения и тщательного наблюдения со стороны врача для того, чтобы ку...

Камоева С.В., Маковская Д.С., Фотина Е.В., Доброхотова Ю.Э.