Долгосрочная вариабельность артериального давления — новая «мишень» для антигипертензивной терапии. Существуют ли различия между β-адреноблокаторами?

В статье приведено определение и перечислены виды вариабельности артериального давления (АД). Рассмотрено значение разных видов вариабельности АД как независимого фактора риска развития инсульта при артериальной гипертонии. Приведены данные литературы о влиянии медикаментозной антигипертензивной терапии на вариабельность АД. Подробно рассмотрено влияние на вариабельность АД β-адреноблокаторов, в том числе в зависимости от их ключевых фармакокинетических характеристик.

Артериальное давление (АД) — один из самых изменчивых физиологических показателей. У здоровых лиц адаптация к физическим или эмоциональным стимулам, естественно, приводит к изменению АД. Вариабельность АД — это его колебания, превышающие физиологические. Различают несколько видов вариабельности АД, в том числе:

1) вариабельность АД в рамках визита — колебания клинического АД (измеряемого на плечевой артерии — ПА) при сравнении 3 последовательных измерений АД в ходе одного визита к врачу;

2) суточная вариабельность АД — колебания АД в течение суток (отдельно в дневные и ночные часы, или, точнее, в периоды сна и бодрствования) по данным амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД);

3) вариабельность АД «от визита к визиту» или между визитами: различия по величине клинического (на ПА) АД между визитами (visit-to-visit variability). Вариабельность АД между визитами определяют на основании повторных измерений АД с интервалами в несколько недель или месяцев. Ее часто называют долгосрочной вариабельностью АД;

4) вариабельность АД в разные дни (обычно 7 последовательных дней) (day-to-day);

5) вариабельность АД в разные сезоны (зима—весна—лето—осень).

Вариабельность АД (любой из ее видов) определяется как стандартное отклонение (standard deviation — SD) нескольких измерений или как коэффициент вариации (сoefficient of variation — CV), равный стандартное отклонение/среднее значение АД. Однако, поскольку было установлено, что SD и CV хотя и слабо, но достоверно коррелируют с уровнем АД, не прекращаются попытки вывести коэффициент, который отражал бы вариабельность АД, но не зависел от уровня АД [1]. Таким коэффициентом, в частности, является коэффициент вариации, независимый от средних значений (variation independent of mean — VIM) [1].

В последние годы к вариабельности АД привлечено огромное внимание. Это обусловлено результатами исследования ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Оно является центральным исследованием, в котором выявлено влияние вариабельности АД на риск развития инсульта и инфаркта миокарда (ИМ) при артериальной гипертонии (АГ). В исследовании ASCOT было 2 части — по снижению АД (ASCOT-BPLA — Blood Pressure Lowering Arm) и по снижению уровня липидов (ASCOT-LLA — Lipid Lowering Arm). В программу ASCOT-BPLA были включены 19 257 больных АГ. В дальнейшем 9639 человек получали дигидропиридиновый антагонист кальция третьего поколения амлодипин в комбинации с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприлом, а 9618 человек — β-адреноблокатор атенолол в комбинации с тиазидным диуретиком бендрофлуметиазидом [2, 3]. Помимо согласия участвовать в исследовании было 3 критерия включения в исследование ASCOT-BPLA [2,3]: АГ исходно с АД >160/100 мм рт.ст. без лечения или >140/90 мм рт.ст. на фоне лечения одним антигипертензивным препаратом или более, возраст старше 40, но моложе 80 лет, наличие как минимум 3 факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений. К этим факторам риска относились [2, 3]: гипертрофия миокарда левого желудочка, наличие патологических отклонений на электрокардиограмме (патологический зубец Q, блокада левой ножки пучка Гиса, изменения сегмента ST или зубца Т ишемического генеза), сахарный диабет 2-го типа (не требующий инсулинотерапии), поражение периферических артерий, наличие цереброваскулярных осложнений в анамнезе (включая транзиторные ишемические атаки) не менее 3 мес назад, мужской пол, возраст старше 55 лет, микроальбуминурия или протеинурия, регулярное курение, отношение концентрации общего холестерина к уровню холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме крови >6, раннее (до 55 лет у мужчин и до 60 лет у женщин) развитие ишемической болезни сердца у родственников первой линии. Главной задачей программы ASCOT-BPLA (первичная конечная точка) было сравнение частоты развития нефатальных ИМ (с клиническими проявлениями и без них) и всех случаев смерти от ишемической болезни сердца на фоне стандартного («старого») режима антигипертензивной терапии (β-адреноблокатор ± диуретик) и современного режима лечения (антагонист кальция ± ингибитор АПФ) [2, 3]. Во второстепенные задачи исследования ASCOT-BPLA (вторичные конечные точки) в том числе входило сравнение влияния двух антигипертензивных режимов терапии на частоту развития фатальных и нефатальных инсультов. В конце исследования комбинированную антигипертензивную терапию получали 77,8% больных. При этом в группе амлодипина в 68,4% случаев использовалась комбинация амлодипина с периндоприлом, а в группе атенолола — в 55,7% комбинация атенолола с бендрофлуметиазидом.

В октябре 2004 г. Наблюдательный комитет по безопасности рекомендовал досрочно прекратить исследование ASCOT-BPLA, поскольку стало очевидным, что продолжение лечения атенололом в комбинации с тиазидным диуретиком или без него по сравнению с лечением амлодипином в комбинации с периндоприлом увеличивало вероятность развития неблагоприятных исходов; при этом средний период наблюдения составил 5,4 года. В том числе было обнаружен...

Остроумова О.Д.