Долгосрочное управление риском при артериальной гипертензии: фокус на периндоприл

Обсуждается опыт клинических исследований, в которых периндоприл был использован для коррекции риска сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Одним из главных итогов крупных клинических и популяционных исследований, посвященных оценке закономерностей течения артериальной гипертензии (АГ) в условиях постоянной антигипертензивной терапии, стала недостижимость целевых величин АД, особенно систолического, с помощью одного препарата [1]. Установлено, что снижения АД на 20/10 мм рт. ст. в режиме монотерапии удается добиваться не более чем у 50 % больных АГ [2] и именно поэтому рассчитывать на реальное увеличение продолжительности активной жизни у них можно только при применении комбинации из двух антигипертензивных препаратов в начале лечения. Тем не менее данное положение, четко отраженное в соответствующих разделах общепринятых рекомендаций комитетов экспертов, в частности Российского медицинского общества по артериальной гипертензии [3], не отменяет необходимости рационального выбора базисного антигипертензивного препарата с учетом его способности контролировать темп поражения органов-мишеней и снижать риск потенциально опасных осложнений.

Широко известные исследования, результаты которых обосновали не только преимущество конкретного класса антигипертензивных лекарственных средств, но и саму необходимость настойчивого достижения, а также поддержания целевых величин АД (SHEP, HOT, ALLHAT), исходно подразумевали возможность назначения комбинированной терапии. Исследование ASCOT-BPLA [4], включившее 19 257 больных АГ в возрасте от 40 до 79 лет (более 60 % были старше 60 лет), имевших хотя бы три сердечно-сосудистых фактора риска, было посвящено сравнению влияния на риск нефатального острого инфаркта миокарда и смерти от ишемической болезни сердца (ИБС) комбинаций периндоприла с амлодипином и атенолола с бендрофлуметиазидом. У пациентов, получавших β-адреноблокатор и тиазидный диуретик, при необходимости применяли препараты калия. Исходно средние величины систолического АД в обеих группах превосходили 160, диастолического – 90 мм рт. ст., 27 % больных страдали сахарным диабетом 2 типа (СД2), 11 % в каждой из групп ранее перенесли мозговой инсульт (МИ) или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), 22 % – демонстрировали ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. Почти 20 % больных получали ацетилсалициловую кислоту, около 10 % – антигиперлипидемические препараты. Целевым уровнем АД, которого предполагали достичь с помощью изучаемых комбинаций антигипертензивных препаратов, считали его величины < 140/90 мм рт. ст., при наличии СД2 – < 130/80 мм рт. ст.

К моменту завершения исследования целевых величин систолического и диастолического АД достигли 53 % больных, в т. ч. 32 % из тех, кто страдал СД2. У пациентов, получавших комбинацию периндоприла с амлодипином, величины АД оказались достоверно ниже по сравнению с теми, кто принимал атенолол с бендрофлуметиазидом. Достоверного превосходства по способности снижать риск несмертельного острого инфаркта миокарда и смерти от ИБС не было установлено ни у одной из изучавшихся комбинаций. Тем не менее прием периндоприла с амлодипином по сравнению с комбинацией атенолола с бендрофлуметиазидом позволил снизить риск МИ на 23 % (р = 0,0003), всех сердечно-сосудистых осложнений и вмешательств на сердце и сосудах на 16 % (р < 0,0001), смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 24 % (р = 0,001). Использование сочетания периндоприла с амлодипином также способствовало уменьшению вероятности несмертельного острого инфаркта миокарда, за исключением безболевых форм, и смерти от ИБС на 13 % (р = 0,0458) по сравнению с принимавшими β-адреноблокатор и тиазидный диуретик, всех неблагоприятных исходов ИБС на 13 % (р = 0,0070). Анализ специальной части протокола ASCOT-BPLA, получившей название ASCOT CAFЕ, показал, что прогностические преимущества, достигнутые от применения комбинации периндоприла с амлодипином, были во многом обусловлены их большей по сравнению с атенололом и бендрофлуметиазидом способности снижать АД в аорте и ее ветвях, которую далеко не всегда в полной мере отражают результаты стандартного измерения АД, выполняемого на плечевых артериях [5].

В настоящее время результаты исследования ASCOT-BPLA могут быть в полной мере внедрены в клиническую практику благодаря появлению фиксированной комбинации периндоприла и амлодипина (Престанс) обладающего выраженным антигипертензивным эффектом и позволяющим в связи с этим рассчитывать на столь же существенное улучшение прогноза больных артериальной гипертензией, в том числе высокого риска, как и в исследовании ASCOT-BPLA.

Исследование ASCOT-BPLA не только четко обосновало приоритет комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с антагонистом кальция при лечении АГ очень высокого риска, но и стало основанием для обсуждения внутриклассовых различий между антигипертензивными препаратами. Сегодня периндоприл А (Престариум А) является одним из наиболее изученных ингибиторов АПФ, польза от применения которого с прогностической точки зрения была установлена в различных клинических ситуациях, в т. ч. в комбинации (свободной или фиксированной) с тиазидоподобным диуретиком индапамид...

>

Фомин В.В.