Должны ли препараты сульфонилмочевины оставаться лекарствами первого выбора в дополнение к метформину?

Статья посвящена обзору результатов наиболее крупных многоцентровых исследований, оценивавших эффективность и безопасность препаратов сульфанилмочевины (СМ). Приведены данные мета-анализа, показавшего высокую эффективность препаратов СМ среди всех пероральных сахароснижающих лекарственных средств. Наряду с эффективностью, по данным ряда клинических исследований, препараты СМ обладают высокой сердечной безопасностью. Несмотря на повышенную вероятность гипогликемических событий, в рутинной клинической практике применение препаратов СМ связано с не очень высоким риском всех гипогликемических реакций. Риск может быть предварительно минимизирован определением индивидуальных целевых значений гликемии и выполнением рекомендаций по дробному питанию и дозированной физической активности. Перечисленное позволяет рассматривать препараты СМ в качестве эффективных и достаточно безопасных лекарственных средств, сохраняющих свою актуальность в современных условиях.

На сегодняшний день сахарный диабет (СД) признается одним из самых распространенных заболеваний в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения за 2014 г., 347 млн людей уже страдает от СД, а к 2030 г. диабет станет седьмой значимой причиной смертности. Возникающие на фоне длительной декомпенсации СД осложнения способны привести к почечной недостаточности, нейропатии, заболеваниям периферических сосудов с потенциальной потерей конечностей, ретинопатии с возможным возникновением слепоты и к увеличению риска сердечно-сосудистых заболеваний и сосудистых катастроф. Согласно данным наиболее крупных когортных исследований UKPDS и DCCT, строгий гликемический контроль может предотвратить или значительно отсрочить хронические микрососудистые осложнения [1, 2]. Именно достижение качественного целевого гликемического контроля признается ключевой стратегией улучшения долгосрочного прогноза заболевания, которая базируется на максимальной коррекции патогенетических нарушений. Классическим пониманием патофизиологии СД 2 типа являлось представление о сочетании двух фундаментальных дефектов: перманентно снижающейся секреции инсулина на уровне β-клеток поджелудочной железы и полиорганной инсулинорезистентности тканей-мишеней (печеночной, мышечной, жировой). По этой причине на протяжении многих лет основой сахароснижающей терапии были препараты группы бигуанидов, сульфонилмочевины (СМ) и инсулины. Однако за последние десятилетия произошло серьезное расширение наших представлений о патогенезе заболевания, глобальное переосмысление целей и стратегии терапии СД 2 типа, радикальное изменение алгоритмов медицинской помощи таким пациентам и определение новых критериев выбора лекарственных препаратов. Чрезвычайно важно, что в медикаментозной терапии СД 2 типа в клиническую практику были введены инкретиновые препараты двух классов: ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и агонистов глюкагоноподобного пептида-1, а также инновационной группы ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа. Все это делает выбор медикаментозной терапии сложной и комплексной задачей, требующей анализа данных крупных долгосрочных исследований и реальной клинической практики не только с позиции динамики «сурогатных» параметров метаболизма и гемодинамики, но и изменения отдаленных конечных исходов. Необходимо понять, каким лекарственным препаратам и на основании каких факторов следует отдать предпочтение: проверенным временем, практикой и клиническими исследованиями препаратам или новым, менее предсказуемым и проверенным практикой, но многообещающим веществам?

С момента введения в клиническую практику препаратов СМ, с 1950 г. и до настоящего времени, они успешно применяются для лечения пациентов с СД 2 типа во всем мире, используются в программах клинических исследований и представляют референсный класс пероральных сахароснижающих препаратов (ПСП) по гипогликемической эффективности. Среди всех сахароснижающих средств, доступных в настоящее время, только метформин используется более широко. Высокая эффективность совместно с хорошей переносимостью и экономической доступностью позволяли длительное время применять их в качестве основного класса ПСП с первого дня болезни, сохраняя в схемах терапии даже на фоне инсулинотерапии. Однако на сегодняшний день, с приходом инновационных классов препаратов, абсолютно все международные алгоритмы по управлению СД 2 типа отказались от приоритетного назначения препаратов СМ на ранних сроках СД в качестве монотерапии, но единодушно рекомендуют использовать в рамках комбинированной терапии на 2–3 этапах интенсификации лечения. Пациент-ориентированный подход к выбору лекарственной терапии СД 2 типа заставляет вспомнить его полиэтиологичную, гетерогенную природу, чрезвычайно разнообразную клиническую характеристику больных и их коморбидные состояния. Современная гипогликемизирующая терапия СД 2 типа должна быть индивидуально адаптирована к потребностям больного, учитывать его возраст и клинические особенности, чтобы снизить инвалидизацию пациентов, качественно изменить неблагоприятные отдаленные исходы заболевания и продлить жизнь больных.

Прежде всего, следует напомнить о наиболее высокой эффективности препаратов СМ среди всех групп ПСП. В недавнем мета-анализе исследований, использовавших СМ в качестве монотерапии или в сочетании с другими лекарствами, было выявлено уменьшение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) в среднем на 1,5% в девяти исследованиях, длящихся до 36 мес (монотерапия препаратами СМ против плацебо), и уменьшение HbA1c на 1,6% в четырех больших исследованиях, в которых препараты СМ были добавлены к монотерапии метформином или тиазолидиндионом [3]. В исследовании ADOPT, длившемся 5 лет, сравнивалась эффективность монотерапии глибенкламидом (группа СМ), метформином и росиглитазоном (группа тиазолидиндионов). Достоверно более выраженное уменьшение уровня HbA1c в течение 6 мес было достигнуто в группе пациентов, принимавших глибенкламид, и по сравнению с метформином, и по сравнению с роси...

Т.Ю. Демидова, С.Е. Исаева