Дорипенем в лечении нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальная пневмония (НП) – одно из наиболее частых инфекционных заболеваний в стационаре и лидирующая патология у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Клинические последствия заболевания весьма значимы, особенно для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). НП, связанная с ИВЛ, в настоящее время является служит причиной смертности больных в ОРИТ, при этом цифры атрибутивной летальности достаточно высоки. Определяющую роль в благоприятном исходе при пневмонии играет адекватная антибактериальная терапия. Карбапенемы рекомендованы в качестве терапии первой линии при поздней НП и/или наличии факторов риска полирезистентной микрофлоры. Дорипенем – новый парентеральный 1-β-метил-карбапенем, который появился на фармацевтическом рынке России в 2008 г. Цель настоящего обзора – обобщить результаты, накопленные к настоящему времени по эффективности дорипенема при лечении НП.

Введение

Проблема нозокомиальных инфекций (НИ) и инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях в целом и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в частности приоритетна в здравоохранении Российской Федерации (РФ). Это обусловлено высокими показателями смертности, вызванными НИ, которые в стационарах выходят на первое место, значительным увеличением стоимости и продолжительности лечения, большим экономическим ущербом, который наносят НИ больному и его семье [1].

Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее часто встречающихся НИ. Это осложнение развивается у 0,5–0,8% госпитализированных больных, а в ОРИТ – в 10–15 раз чаще, оставаясь самой частой инфекционной патологией. Показатели летальности при НП составляют 10–25% вне ОРИТ и 25–70% в ОРИТ [2, 3].

По данным Роспотребнадзора, в России ежегодно переносят НП до 8% пациентов, или 2 млн человек [1]. Эксперты отмечают увеличение удельного веса НП в общей структуре НИ за 8 лет в 4,3 раза (с 3,6% в 2006 г. до 18,5% в 2014 г.) [4]. Так, по данным российского многоцентрового исследования ЭРГИНИ (Экспертная Рабочая Группа по Изучению Нозокомиальных Инфекций), проведенного в 2013 г. в 32 стационарах 18 городов РФ, распространенность НИ в лечебно-профилактических учреждениях составила в среднем 7,61% (95% доверительный интервал [ДИ] – 6,81–8,50%). При этом наиболее частой локализацией (39,6%) были нижние дыхательные пути. В ОРИТ распространенность НИ была наибольшей и составила 27,6%, причем половина случаев обусловлена патологией нижних дыхательных путей [5].

Клинические и экономические последствия НП особенно значимы для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Развитие НП-ИВЛ значимо ухудшает исходы лечения. В многочисленных исследованиях показано достоверное увеличение летальности при НП-ИВЛ, которая достигает 70% [2, 6, 7].

Возбудители НП и НП-ИВЛ могут быть эндогенного происхождения (главным образом кишечная микрофлора человека), а также экзогенного в результате переноса от других пациентов, с рук медперсонала, из окружающей среды. Нозокомиальные штаммы микроорганизмов в ОРИТ традиционно характеризуются множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам (АБП), что затрудняет выбор адекватного режима терапии. Проблему усугубляет широко распространенная практика профилактического назначения антибиотиков пациентам в ОРИТ, находящимся на ИВЛ, что способствует селекции антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов к большинству антибиотиков.

К началу 2000-х гг. стала остро ощущаться потребность в новых карбапенемах в связи с увеличением количества резистентных грамотрицательных [Гр(-)] микроорганизмов – возбудителей НП [8].

Дорипенем – новый парентеральный 1-β-метил-карбапенем. Он появился на фармацевтическом рынке России в 2008 г. Препарат обладает высокой in vitro и in vivo активностью в отношении широкого спектра грамположительных [Гр(+)] и Гр(-) микроорганизмов – возбудителей НП [9].

Антимикробная активность дорипенема in vitro в отношении основных возбудителей НП

Глобальные исследования активности дорипенема in vitro (2003–2007), проведенные на более чем 130 тыс. штаммах микроорганизмов, включая 80 485 Гр(+)-изолятов, продемонстрировали высокую активность препарата в отношении метициллинчувствительных золотистых стафилококков и пневмококков [10]. Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) дорипенема для Гр(+)-кокков были в два–четыре раза ниже таковых меропенема. При этом активность дорипенема (так же как и других карбапенемов) не распространяется на метициллинрезистентные стафилококки.

Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacte-riaceae представляет актуальную проблему для лечебных учреждений нашей страны. Результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011–2012 гг. свидетельствуют о крайне высокой (>80%) частоте резистентности к современным цефалоспоринам у всех видов энтеробактерий, прежде всего у K. pneumoniae (>90%), обусловленной в основном распространением β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) [11]. Аналогичные результаты получены в российском многоцентровом исследовании ЭРГИНИ. Частота встречаемости нечувствительных штаммов Klebsiella spp., по данным этой работы, приближается к 100%, а Escherichia coli и других Enterobacteriaceae стабильно превышает 50%. Также высокий уровень устойчивости энтеробактерий отмечен к ципрофлоксацину и ампициллин/сульбактаму. Неприятной тенденцией, по мнению исследователей, служит снижение чувствительности E. coli и Klebsiella spp. к цефоперазон/сульбактаму, который в течение последних лет рассматривался как надежная альтернатива карбапенемам при эмпирической терапии НП [5].

Дорипенем обладает высокой активностью в отношении Гр(-) микроорганизмов, включая E. coli, Klebsiella spp. и другие энтеробактерии. На материале 36 614 штаммов энтеробактерий, выделенных в 60 медицинских центрах в 2000–2007 гг., чувствительность к дорипенему in vitro составила 98,7%, а среди БЛРС-продуцирующих Kl...

О.В. Фесенко