Дорожная карта перкутанного доступа в почку под ультразвуковым контролем

Введение. Ключевой момент успешной реализации перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) – выполнение правильного доступа в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки. Одним из важных этапов ПНЛ традиционно является катетеризация мочеточника, которая обеспечивает лучшую визуализацию и дилатацию ЧЛС почки. При этом катетеризация мочеточника увеличивает продолжительность операции и анестезии, а также требует дополнительных материальных ресурсов.
Цель исследования: разработать алгоритм создания перкутанного доступа в ЧЛС почки при выполнении мини-ПНЛ без катетеризации мочеточника и оценить эффективность такого алгоритма.
Материалы и методы. Проведен анализ результатов лечения 82 пациентов с одиночными камнями почки, которым мини-ПНЛ проведена без предварительной катетеризации мочеточника. Перкутанный доступ осуществлялся по разработанной нами дорожной карте, пункция ЧЛС – под контролем ультразвукового (УЗ) наведения и рентгеноскопии. При камне чашечки пунктировали содержащую конкремент чашечку, при этом эхографическим ориентиром служил сам камень. У пациентов с камнем лоханки для доступа в собирательную систему мы использовали алгоритм, в котором каждый следующий шаг реализовывался при невозможности выполнить пункцию с использованием предыдущего шага: 1. Инфузионная нагрузка в объеме 1000 мл физраствора за 30 мин до операции. 2. Интраоперационное внутривенное введение 60 мг фуросемида. 3. Пункция ЧЛС, при которой эхографическим ориентиром является камень лоханки, последующее контрастирование полостной системы и коррекция пункционного доступа через подходящую для этого чашечку.
Результаты. Во всех 82 наблюдениях удалось выполнить пункционный доступ без необходимости катетеризировать мочеточник. Двадцати пациентам с камнями чашечек в 100% наблюдений успешно выполнена таргетная пункция чашечки с ориентиром на конкремент. Сорока девяти (79%) из 62 пациентов с камнями лоханки для успешной пункции оказалось достаточным предварительной инфузионной нагрузки, 13 (21%) доступ осуществлен после внутривенного введения фуросемида и 6 (10%) пришлось выполнить первичную пункцию лоханки, ориентируясь на содержащийся в ней конкремент, с последующим созданием основного доступа через чашечку.
Выводы. Предложенный нами алгоритм реализации доступа в ЧЛС почки продемонстрировал 100%-ный успех. Он позволяет отказываться от рутинной катетеризации мочеточника, тем самым уменьшать общее время операции, риски осложнений и использование материальных ресурсов. Очевидно, что условием получения подобного результата является наличие у хирурга значительного опыта пункционных вмешательств по УЗ-контролем.

Введение. С момента появления перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) идет непрерывная эволюция хирургической техники данной операции [1–4]. Ключевым условием успешной реализации ПНЛ является выполнение правильного доступа к собирательной системе почки [5]. Наиболее известными методиками реализации пункционного доступа через искомую чашечку остается техника триангуляции, иначе называемая «техника бычий глаз» [6]. Катетеризация мочеточника и ретроградное введение контрастного вещества рутинно используются для визуализации полостной системы почки, предотвращения миграции фрагментов камней в мочеточник, прежде всего – для дилатации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки с целью облегчения последующей чрескожной пункции. С другой стороны, катетеризация мочеточника увеличивает общую продолжительность оперативного вмешательства и анестезии, в результате повышается риск осложнений [7], а также требует использования дополнительных материальных ресурсов. Повсеместное введение в рутинную медицинскую практику ультразвуковых методов контроля не обошло стороной ПНЛ и в настоящее время ультразвуковое (УЗ) наведение при пункции ЧЛС активно используется как самостоятельно, так и в комбинации с рентгеновским наведением [8, 9]. За последние 20 лет отмечается значительное увеличение количества методик перкутанного доступа с применением современных роботических технологий и дополнительных методов визуализации с применением ультразвукового контрастирования [10–14].

В литературе есть единичные публикации о результатах ПНЛ, в которых авторы сравнили эффективность чрескожного доступа в ЧЛС почки с применением ретроградной катетеризации и без применения катетеризации [15–18]. Продемонстрированы противоречивые данные в отношении продолжительности операции пациентам обеих групп. Оценка результатов ПНЛ не выявила статистически значимых различий между двумя группами в отношении показателя полного избавления от конкрементов (stone free rate). Кроме того, не было значительных различий с точки зрения продолжительности послеоперационного дренирования, периода госпитализации и необходимых повторных вмешательств, частоты осложнений, а также послеоперационного снижения уровня гемоглобина в обеих группах.

Очевидно, что бескатетеризационный доступ позволяет отказаться от целого этапа операции, осуществление которого способно удлинить продолжительность анестезии, а также требует использования дополнительных материальных ресурсов. Если для доступа с ретроградным контрастированием в литературе доступно описание нескольких методик пункции, то в доступных публикациях по выполнению ПНЛ без ретроградной катетеризации авторы не приводят технических аспектов осуществления доступа. В нашей статье мы предлагаем наш алгоритм пункции ЧЛС при ПНЛ без катетеризации мочеточника.

Цель исследования: разработать алгоритм создания перкутанного доступа в ЧЛС почки при выполнении мини-ПНЛ без катетеризации мочеточника и оценить эффективность такого алгоритма.

Материалы и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 82 пациентов с одиночными камнями в одной чашечке или в лоханке, которым выполнена мини-ПНЛ в отделении урологии ГКБ им. В. М. Буянова за период с 2017 по 2021 г. Перкутанный доступ осуществлялся по разработанной нами дорожной карте. Пункция осуществлялась под контролем УЗ-наведения и рентгеноскопии. При камне чашечки пунктировали содержащую конкремент чашечку, при этом эхографическим ориентиром служил сам камень (т.н. пункция на камень). У пациентов с камнем лоханки для доступа в собирательную систему мы использовали алгоритм, в котором каждый следующий шаг реализовывался при невозможности выполнить пункцию, использовав предыдущий шаг:

1. Инфузионная нагрузка в объеме 1000 мл физраствора за 30 мин до операции.

2. Интраоперационное внутривенное введение 60 мг фуросемида.

3. Пункция ЧЛС, при которой эхографическим ориентиром служит камень лоханки, последующее контрастирование полостной системы и коррекция пункционного доступа через подходящую для этого чашечку.

Для упрощения восприятия, разработки алгоритма и последующей статистической обработки материала мы по отдельности оценивали пациентов с камнями чашечек и камнями лоханок. Все операции были проведены двумя хирургами, каждый из которых имеет опыт выполнения более 150 чрескожных пункционных нефростомий под УЗ-контролем.

Критерии включения...

И.Э. Мамаев, К.К. Ахмедов, К.А. Доломанов, Г.Ш. Сайпулаев, А.Д. Болотов, А.Г. Юсуфов, С.В. Котов