Акушерство и Гинекология №7 / 2021
Достижение беременности у пациентки позднего репродуктивного возраста с множественными неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения в анамнезе
1) Клиника репродукции человека «АльтраВита», ООО «ЭКО ЦЕНТР», Москва, Россия;
2) ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», физический факультет, Москва, Россия
Актуальность. С увеличением возраста женщины снижается ее овариальный резерв, ухудшается качество яйцеклеток, растет число сопутствующих соматических заболеваний и патологий репродуктивного тракта. Это приводит к значительному снижению вероятности зачатия ребенка не только самостоятельно, но и с использованием ВРТ. Исходя из этого, усилия специалистов в области репродуктологии направлены на поиск новых методов по преодолению бесплодия у пациенток старшего репродуктивного возраста.
Описание. В данной работе представлен обзор клинического случая получения методами ВРТ одноплодной клинической беременности и рождения ребенка возрастной супружеской парой (возраст женщины – 42 года, мужа – 54 года) после 13 неудачных попыток ЭКО. При проведении 14-й программы ЭКО с использованием собственных яйцеклеток пациентки и спермы мужа после вспомогательной активации зигот Са-ионофором A23187 и сокультивирования эмбрионов на фидерном слое, удалось получить два эмбриона, перенос которых привел к наступлению одноплодной беременности и рождению ребенка. На 39-й неделе гестации пациентка самостоятельно родила здоровую девочку весом 3190 г.
Заключение. Индивидуальный подход в выборе методических решений (со стороны эмбриолога) и терапии (со стороны врача-репродуктолога и андролога) для конкретной бесплодной пары, способствует достижению беременности и родов у возрастных пар с многократными повторяющимися неудачными попытками ЭКО.
В настоящее время в большинстве развитых стран мира наблюдается тенденция к увеличению возраста, в котором женщина впервые рожает или планирует родить ребенка. Это явление все чаще наблюдается и в России [1, 2]. Однако с увеличением возраста женщины растет число сопутствующих соматических заболеваний и патологий репродуктивного тракта, что негативно влияет не только на вынашивание беременности, но и на саму возможность зачатия ребенка [3]. С возрастом женщины снижается как овариальный резерв, так и ухудшается качество яйцеклеток, особенно у женщин старше 36 лет [4]. Все эти факторы приводят к значительному снижению вероятности зачатия ребенка не только самостоятельно, но и с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
В данной работе представлено клиническое наблюдение успешного применения ВРТ с получением одноплодной беременности и рождением здорового ребенка женщиной 42 лет с использованием собственных яйцеклеток и спермы мужа 54 лет, после 13 неудачных попыток ЭКО.
Клиническое наблюдение
В июне 2016 г. пациентка Б., 39 лет, впервые обратилась в Клинику репродукции человека «АльтраВита» по причине отсутствия беременности в течение двух лет при ведении регулярной половой жизни с целью зачатия ребенка. Предварительный клинический диагноз: вторичное бесплодие, обусловленное трубно-перитонеальным фактором и эндометриозом. Из анамнеза известно о наличии множественной миомы матки, спаечного процесса в малом тазу, аденомиоза, сниженного овариального резерва. В браке с 37 лет (брак 1-й). В анамнезе две беременности (вне брака), обе без родоразрешения (в возрасте 27 лет внематочная трубная беременность слева, с последующей лапаротомией и тубэктомией слева; в 29 лет – фармакологический аборт на сроке 6–7 недель, без особенностей).
В 38 лет в результате лапароскопического исследования диагностирован наружный генитальный эндометриоз III степени, эндометриоидная киста левого яичника, аденомиоз и спаечный процесс (III–IV степени) в малом тазу. В результате оперативного лечения были проведены удаление эндометриоидных кист яичника, разделение спаек, коагуляция очагов эндометриоза. При проведении гистероскопии было осуществлено раздельное диагностическое выскабливание.
Кариотип нормальный женский (46, ХХ). По результатам тестирования была выявлена генетическая предрасположенность к тромбофилии (по гену PAI-1).
Эндокринный статус: на момент обращения (39 лет) уровень АМГ в сыворотке крови составил 0,60 нг/мл, с прогрессивным снижением до 0,55 нг/мл – в 40 лет и 0,41 нг/мл – к 41 году. Патологий со стороны щитовидной железы не выявлено. Индекс массы тела – 27,0 кг/м2. С целью снижения избыточной массы тела с 38 лет принимает «Глюкофаж» по 500 мг/сутки.
Возраст мужа Б. на момент обращения в клинику составлял 52 года. Детей нет. Вредные привычки и профессиональные вредности отсутствуют. Перенесенные заболевания и хронические соматические патологии отсутствуют. Анализы на половые инфекции отрицательные, мазок из уретры в норме. Эндокринный статус: ТТГ, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон общий, глобулин, связывающий половые гормоны – в пределах нормы. Отмечалась гиперпролактинемия (680,8 мМЕ/л). Согласно данным предварительной оценки спермы – астенотератозооспермия. Концентрация сперматозоидов в эякуляте – 71 млн/мл, 29% прогрессивно-подвижных форм и 1% морфологически-нормальных (по Крюгеру) сперматозоидов, MAR-тест – отрицательный, 6% сперматозоидов с фрагментацией ДНК (TUNEL). По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) выявлены признаки двустороннего гидроцеле. Кариотип нормальный мужской (46, ХУ).
Дифференциальный диагноз
Вторичное бесплодие сочетанное, обусловленное: трубно-перитонеальным фактором (N97.1), эндометриозом (N80), связанное с мужскими факторами (N97.4), хроническими воспалительными заболеваниями матки (N71.1), хроническим цервицитом (N72), полипом тела матки (N84.0), множественной миомой матки (D25).
Лечение
Данные программ ЭКО, не приведших к наступлению беременности (всего 13), и результаты соответствующих эмбриологических этапов представлены в таблице. Перед проведением первой и последующих программ ЭКО, до 14-й включительно, супружеской паре была назначена соответствующая прегравидарная подготовка.
Данные 14-й (успешной) программы ЭКО, завершившейся рождением ребенка
По результатам осмотра пациентки Б. в сентябре 2019 г. начали стимуляцию суперовуляции в коротком протоколе. В течение 4 дней с 10-го дня менструального цикла пациентка получала рекомбинантный ФСГ по 150 МЕ/сутки подкожно (суммарная доза гонадотропина составила 600 МЕ). При достижении размера фолликулов 14 мм был назначен антагонист гонадотропин рилизинг гормона (ГнРГ) 0,25 мг подкожно. На 13-й день менструального цикла при УЗИ в правом...
