Достижение целевого уровня частоты сердечных сокращений покоя у пациентов со стабильной стенокардией и артериальной гипертонией на фоне терапии β-адреноблокаторами в реальной клинической практике

β-Адреноблокаторы улучшают качество, а в ряде случаев и прогноз жизни больных со стабильной стенокардией (СС). Доза β-адреноблокаторов считается оптимальной, если на фоне лечения частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое стойко снижается до 55—60 уд/мин. Вместе с тем, по данным международных регистров, частота достижения целевой ЧСС в реальной клинической практике не превышает 22%. Целью настоящего исследования было определение доли пациентов со СС и артериальной гипертонией (АГ), достигающих целевой ЧСС в покое на фоне терапии β-адреноблокаторами в отечественной практике. В исследовании приняли участие 20 центров из 6 городов Российской Федерации. Включены 399 пациентов (средний возраст 64±10 лет) со СС I—III функционального класса и сопутствующей первичной АГ, принимающих любой β-адреноблокатор на протяжении 2 мес и более без изменений дозы в течение последних 4 нед до включения в программу. Установлено, что доля пациентов, достигающих целевой ЧСС в покое в реальной клинической практике, составляет 15,5%. Средние суточные дозы наиболее часто используемых β-адреноблокаторов (метопролол, бисопролол, карведилол) в группах пациентов, достигших и не достигших целевой ЧСС, различаются недостоверно. Качество жизни пациентов, достигших целевой ЧСС, сопоставимо с качеством жизни больных, не достигших целевой ЧСС покоя. Вместе с тем достижение целевой ЧСС ассоциируется с достоверным уменьшением потребности в короткодействующих нитратах. Между достижением целевой ЧСС покоя и достижением целевого уровня АД существует статистически значимая прямая корреляция.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая причина смерти в большинстве развитых стран. Вклад ССЗ в общую структуру смертности в Российской Федерации (РФ) составляет 56,5%. Сложившаяся эпидемиологическая ситуация связана, прежде всего, с широкой распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС). Так, в РФ почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более чем у 1/3 из них имеется стабильная стенокардия (СС) [1, 2].

Хорошо известно, что на прогноз жизни пациентов с ИБС оказывают влияние сопутствующие заболевания и факторы риска. При этом ИБС наиболее часто сочетается с артериальной гипертонией (АГ), имеющей общие с ней механизмы развития и факторы риска. Так, по данным международного регистра REACH, АГ имеется более чем у 80% пациентов со стабильной ИБС [3], а согласно российскому исследованию ПРЕМЬЕРА, этот показатель составляет почти 70% [4]. Из этого следует, что современная концепция снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности должна быть нацелена на коррекцию основных механизмов развития АГ и ИБС.

Одним из эффективных фармакологических инструментов, имеющихся в арсенале врача и используемых для решения этой важной задачи, являются β-адреноблокаторы. В последней редакции российских и международных рекомендаций по диагностике и лечению СС [5, 6] β-адреноблокаторы сохранили свои позиции в качестве антиангинальных препаратов. Выделены категории пациентов с ожидаемой прогностической пользой от назначения β-адреноблокаторов (больные, перенесшие инфаркт миокарда — ИМ, и/или имеющие сердечную недостаточность). Особое внимание уделяется простому способу оценки достаточности (эффективности) действия препаратов данного класса. Так, дозу β-адреноблокаторов можно считать оптимальной, если на фоне лечения частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое стойко снижается до 55—60 уд/мин.

Акцент на необходимость столь тщательного контроля ЧСС делается в связи с тем, что повышение ЧСС ассоциируется с риском прогрессирования ССЗ [7, 8].

Исследование INVEST показало, что вне зависимости от характера лечения (основанного на верапамиле или атенололе) больных ИБС и АГ, его успех во многом определяется способностью препаратов адекватно снижать ЧСС. Так, наиболее выраженное снижение относительного риска развития нефатального ИМ, смерти или инсульта наблюдалось при достижении ЧСС покоя 55—60 уд/мин [9].

Таким образом, становится понятным, почему высокая ЧСС в настоящее время рассматривается не только как маркер тяжести актуального состояния и неблагоприятного прогноза при ИБС, но и как важная терапевтическая мишень, воздействие на которую ассоциировано с улучшением клинического течения стенокардии и отдаленных исходов ИБС.

Согласно данным эпидемиологической части российской программы АЛЬТЕРНАТИВА, проведенной в 2008 г., в реальной клинической практике целевая ЧСС у больных СС достигалась не более чем в 8% случаев, более чем у 50% больных ЧСС в покое превышала 80 уд/мин, а средняя ЧСС составляла 82 уд/мин. При этом β-адреноблокаторы получали всего 57% больных [10]. Кроме неоправданно редкого назначения β-адреноблокаторов, в качестве причин неудовлетворительной ситуации с контролем ЧСС рассматривалось применение препаратов в дозах, существенно более низких, чем те, что использовались в клинических исследованиях.

Однако за рамками задач этого исследования остались вопросы, касающиеся особенностей лечения больных со СС и АГ. Кроме того, за прошедшие 4 года β-адреноблокаторы стали назначаться чаще. Так, согласно последнему статистическому отчету Европейского общества кардиологов, β-адреноблокаторы в европейских странах перед выпиской из стационара назначаются 60,2—94,5% пациентов со стабильной ИБС, в РФ этот показатель уже составляет 89,1% [11]. В этой связи представлялось актуальным ответить на вопрос, как соблюдаются рекомендации по дозированию β-адреноблокаторов у пациентов со СС и АГ.

Таким образом, все перечисленное явилось основанием для организации и проведения Российского наблюдательного многоцентрового исследования «Достижение целевого уровня ЧСС покоя у пациентов со СС и АГ на фоне терапии β-адреноблокаторами в повседневной практике» [clinicaltrials.gov, NCT01321242].

Основной целью исследования было определение доли пациентов со СС и АГ, достигающих целевую ЧСС в покое, в соответствии с рекомендациями ВНОК и ACC/AHA/ACP—ASIM по ведению СС [5, 6], на фоне терапии β-адреноблокаторами в повседневной практике. Кроме того, предполагалось следующее:

• определить средние дозы принимаемых β-адрено­блокаторов у пациентов, достигнувших и не достигнувших целевой ЧСС покоя;
• сравнить качество жизни (КЖ) пациентов, достигших и не достигших целевого уровня ЧСС покоя на фоне терапии β-адреноблокаторами;
• оценить взаимосвязь между достижением целевой ЧСС покоя и достижением целевого уровня АД.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 20 центров из 6 городов РФ.

Критериями включения в исследование являлись:

...

Кобалава Ж.Д., Киякбаев Г.К., Хомицкая Ю.В., Шаваров А.А. от имени участников Российского наблюдательного многоцентрового неинтервенционного исследования ATHENA «AchievemenT of goal resting HEart rate on β-blockers in patients with stable angiNA and hypertension in routine practice»