Достижение контроля у больных бронхиальной астмой с ожирением: возможности бариатрической хирургии

Аннотация. В последние годы проблема трудно контролируемой бронхиальной астмы (БА) становится все более актуальной. Один из факторов, приводящих к плохому ее контролю, – ожирение (ОЖ). Бариатрическая хирургия является многообещающим вмешательством для снижения веса и долгосрочного контроля над сопутствующими заболеваниями, связанными с ОЖ, включая БА. Цель обзора – обобщить результаты, отражающие влияние бариатрической хирургии на возможность достижения контроля БА у больных с ОЖ. Имеющиеся данные подтверждают эффективность бариатрических методов при лечении пациентов с морбидным ОЖ и БА. Большинство исследований свидетельствует об улучшении течения астмы, снижении числа обострений и связанных с ней госпитализаций, а также объема проводимой терапии после бариатрической операции. Описаны случаи полного отказа пациентов от противоастматической терапии после выполненного хирургического вмешательства. Вместе с тем в значительной части рассмотренных исследований участвовало небольшое количество пациентов, в них не указывалась тяжесть БА (либо астма исходно была нетяжелой и контролируемой) и не всегда четко определялись конечные точки исследования.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы проблема трудно контролируемой астмы становится все более актуальной. Одним из факторов, приводящих к плохому контролю бронхиальной астмы (БА), является ожирение (ОЖ). Эпидемиологическая связь между астмой и ОЖ была предположена в исследовании Camargo C.A. et al. (1999) с участием 85 911 медсестер в США [1]. Авторы отметили, что риск развития БА с поздним началом возрастает в 2,6 раза, если индекс массы тела (ИМТ) превышает 30 кг/ м2. Впоследствии были проведены исследования, подтвердившие, что ОЖ увеличивает риск развития БА в 1,4–2,6 раза [2–7].

В исследовании Dixon A.E. et al. (1999) было показано, что распространенность астмы среди лиц с морбидным ОЖ составила 24,6% (73 из 296 последовательных пациентов), что значительно выше, чем частота ее встречаемости в австралийской популяции (12–13%, p < 0,001) [8]. Аналогичные данные о наличии БА почти у каждого пятого (18,6%) из 13 057 больных, перенесших бариатрическую операцию (БО), получены и в работе Reddy R.C. et al. (2011) [9]. В метаанализе, включившем более 108 тыс. участников, было обнаружено, что материнское ОЖ и набор веса во время беременности – независимые факторы риска развития астмы у потомства [10]. Другой метаанализ, проведенный в 2007 г. и охвативший 7 проспективных исследований с участием более 300 тыс. взрослых, продемонстрировал, что наличие избыточного веса увеличивает риск нового диагноза астмы на 50%. При этом отношение шансов (ОШ) возникновения БА составило 1,5 для лиц с избыточным весом (ИМТ ≥ 25 кг/м2) и 1,9 у пациентов с ОЖ (ИМТ ≥ 30 кг/м2) по сравнению с людьми, имевшими нормальный вес [11]. В недавнем отчете консорциума бариатрической хирургии отмечено, что распространенность астмы увеличивалась с повышением ИМТ: фактически более 30% субъектов с ИМТ > 60 кг/м2 сообщили о диагнозе астмы [12]. Распространенность астмы среди кандидатов на БО составила 18,5% (95% доверительный интервал (ДИ): 14,5–22,4): 20,4% у женщин (95% ДИ: 16,2–24,5) и 13,7% у мужчин (95% ДИ: 10,1–17,2) [13].

Согласно данным опубликованного в 2023 г. метаанализа (16 исследований, 1 161 169 участников), суммарный риск развития астмы равен 1,32 (95% ДИ: 1,21–1,44, I2 = 94,6%, гетерогенность < 0,0001) на 5 кг/м2 увеличения ИМТ, 1,26 (95% ДИ: 1,09– 1,46, I2 = 88,6%, гетерогенность < 0,0001) на 10 см увеличения окружности талии и 1,33 (95% ДИ: 1,22–1,44, I2 = 62,3%, гетерогенность = 0,05) на 10 кг прибавки массы тела [3].

Некоторые исследования обнаружили ассоциацию между астмой и ОЖ, но с более высоким риском развития БА у женщин по отношению к мужчинам [2, 10]. Также эта связь оказалась более выражена у лиц с абдоминальным, а не общим ОЖ [2].

Интересно, что недавнее исследование показывает: астма также может приводить к развитию ОЖ. Авторы в течение 10 лет наблюдали за детьми, не страдающими ОЖ. Дети с первоначальным диагнозом астмы были примерно на 50% более склонны к ОЖ, чем дети без БА. Исследование также установило, что повышенный риск ОЖ при астме имели дети с избыточным весом в начале исследования [14]. Поскольку избыточный вес – очень сильный предиктор последующего ОЖ, эти наблюдения подтверждают возможность того, что он может вызывать как БА, так и последующее ОЖ, и того, что оба эти заболевания могут взаимодействовать посредством сложных и множественных механизмов.

Есть данные, что взрослые с ОЖ, как правило, страдают более тяжелой формой астмы, имеют 4–6-кратное повышение риска связанных с ней госпитализаций относительно худощавых взрослых с БА [10]. Почти 60% взрослых с тяжелой формой астмы в США страдают ОЖ [10]. Ряд авторов сообщает о пониженной чувствительности к ингаляционным глюкокортикоидам у пациентов с астмой и ОЖ [10, 15, 16], что объясняют измененной функцией лимфоцитов при наличии ОЖ. При этом сниженная чувствительность к данной группе лекарственных средств отрицательно коррелирует с соотношением адипонектин/лептин в сыворотке крови [16]. Еще один возможный механизм этого явления кроется в повышенной выработке воспалительных цитокинов при ОЖ: они снижают индукцию митоген-активируемой глюкокортикоидами киназы 1, играющей важную роль в реакции на эти препараты [10].

Выделяют два основных фенотипа астмы с ОЖ [2, 6, 11, 17, 18]. Первый типичен для пациентов, у которых БА развивается в молодом возрасте, характеризуется высоким уровнем IgE и кажется обычной аллергической астмой (T2-эндотип), усугубляемой ОЖ [19]. Другой фенотип астмы при ОЖ – БА с поздним началом и низким содержанием IgE [20]. Такая астма обычно имеет неаллергическую природу и сопровождается выраженной симптоматикой, несмотря на лечение высокими дозами ингаляционных глюкокортикоидов и бронходилататоров длительного действия. Чаще она встречается у женщин. Пациенты с этим фенотипом БА отличаются повышенным содержанием медиаторов воспаления в висцеральной жировой ткани [18], что указывает на участие метаболических факторов в развитии астмы. У этих больных отмечается нейтрофильный характер воспаления в дыхательных путях [2].

Потеря веса приносит пользу для здоровья за счет благотворного влияния на многие сопутствующие заболевания, ассоциированные с ОЖ, однако диета, физические упражнения и даже фармакологически индуцированное снижение массы тела демонстрируют низкую долгосрочную эффективность в уменьшении/удержании веса. Сочетание диеты с физическими упражнениями более эффективно для контроля астмы, чем использование этих мер по отдельности. Правда, необходимо отметить, что большинство имеющихся данных было получено из неконтролируемых и лишь единичных рандомизированных контролируемых клинических исследований. В одном из таких исследований с участием больных астмой и ОЖ Scott H.A. et al. (2013) показали, что после 10 нед. диетических вмешательств либо комбинированного диетического питания и физических упражнений у пациентов наблюдалась значительная потеря массы тела. При этом даже умеренного снижения веса (5–10% массы тела) было достаточно для улучшения контроля астмы, функции легких и качества жизни у взрослых с ОЖ и БА [21]. В систематическом обзоре Juel C.T. et al. (2012) было обнаружено, что потеря веса у людей с ОЖ и астмой связана с 48–100% ремиссией симптомов БА и уменьшением объе­ма применяемой противоастматической терапии [22]. Кокрейновский систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) нехирургических вмешательств продемонстрировал умеренную потерю веса (от 1 до 15%) и улучшение симптомов астмы лишь в одном из 4 испытаний. Авторы обзора пришли к выводу, что польза от нехирургического снижения веса с точки зрения контроля астмы остается неопределенной [23].

В 2019 г. Okoni...

>>

Н.А. Кароли