Достижимы ли цели терапии псориаза в реальной клинической практике?

Тяжелые формы псориаза очень часто ассоциируют с коморбидной патологией. При этом коморбидная патология утяжеляет течение псориаза и снижает эффективность терапии, в частности, базисными противовоспалительными, а также биологическими препаратами. Многим пациентам с коморбидной патологией в качестве терапии тяжелого псориаза могут быть показаны только препараты биологической терапии из-за относительных противопоказаний к другим препаратам системной терапии псориаза. Пациенты, страдающие псориазом и коморбидной патологией, должны вестись дерматологами и смежными специалистами: эндокринологами, кардиологами, диетологами, врачами лечебной физкультуры для коррекции состояний, утяжеляющих течение псориаза и отрицательно сказывающихся на терапевтическом эффекте системных препаратов. Препарат гуселькумаб активно внедряется в практику дерматовенерологов для лечения псориаза среднетяжелого и тяжелого течения. Представленные клинические случаи демонстрируют высокую эффективность препарата гуселькумаб для пациентов с коморбидной патологией, а также достижения PASI-90 и -100 в отношении больных ттяжелым псориазом. Лечение переносилось хорошо, нежелательных явлений в течение терапии не выявлено. Данные клинических исследований и практический опыт применения определяют выбор гуселькумаба как препарата с лучшим на текущий период профилем эффективности, устойчивым профилем безопасности и возможности применения пациентами с сочетанной коморбидной патологией.

Актуальность проблемы

Псориаз – один из самых распространенных дерматозов на планете: по статистике, заболеваемость псориазом в мире варьируется от 0,6 до 4,8% [1]. Известно, что в развитии данного дерматоза важную роль играют нарушения функций иммунной, эндокринной, нервной систем, а также наследственность. Провоцирующими факторами могут быть психоэмоциональные факторы, инфекции, злоупотребление алкоголем, прием ряда лекарственных средств. Описано порядка 10 генов (PSORS), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания [1].

На сегодняшний день активно изучается взаимосвязь системного воспаления при псориазе и коморбидных патологий. До начала 1980 гг. псориаз рассматривали исключительно как дерматоз, характеризующийся избыточной пролиферацией кератиноцитов. Позднее была доказана положительная роль иммуносупрессии в отношении динамики псориаза, и его стали рассматривать как системное иммуноопосредованное заболевание [2].

В дальнейшем была открыта ключевая роль Th17-лимфоцитов, интерлейкина-23 (ИЛ-23) – сигнального пути и ИЛ-17A в патогенезе псориаза и псориатического артрита, что привело к пониманию наличия системного воспалительного процесса, управляемого цитокинами [3]. Так, современная модель псориаза учитывает генетическую составляющую, которая при воздействии триггерных факторов реализуется типичными кожными проявлениями, при этом возможно наличие различных генотипических вариантов псориаза и ассоциация с коморбидной патологией. При псориазе отмечается активация генов, кодирующих рецептор интерлейкина-23 (ИЛ-23R), интерлейкина-12 (ИЛ-12R), кластер генов ИЛ-4–ИЛ-13, белок-313 (ZNF313), CDKAL1, PTPN22, TNFAIP3 и ERAP1 [4]. Многие из вышеперечисленных генов играют роль в контроле и модификации иммунного ответа, который является ключевым фактором в развитии не только псориаза, но и других иммуноопосредованных заболеваний. Например, кластеры генов ИЛ-12, -23 и ИЛ-4–ИЛ-13 связаны с дифференцировкой Т-хелперов клеточными иммунными реакциями и развитием таких аутоиммунных заболеваний, как псориатический артрит, болезнь Бехтерева–Штрюмпелля–Мари, болезнь Крона [4]. Ассоциированный с псориазом, ген TNFAIP3, участвующий в передаче сигнала через транскрипционный фактор NFkB, также служит фактором риска при ревматоидном артрите, системной красной волчанке и сахарном диабете 1 типа [5].

Среди коморбидностей псориаза наиболее часто встречаются метаболические нарушения (метаболический синдром – 30–40%, сахарный диабет 2 типа – 12%), псориатический артрит (27–35%), кардиоваскулярные заболевания (ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия – 20–25%), патология гепатобилиарной системы (до 50%), язвенно-некротические поражения желудочно-кишечного тракта (воспалительные заболевания кишечника и болезнь Крона – 2–4%), а также функциональные и органические расстройства ЦНС (депрессивные состояния – 15–18%) [6, 7]. Связующим звеном при наличии псориаза и коморбидной патологии рассматривается модель системного воспаления и ангиопатии [8]. Таким образом, псориаз следует рассматривать не изолированно, а в комплексе с его наиболее часто выявляемыми коморбидными заболеваниями.

Под коморбидностью (лат. со – вместе, morbus – болезнь) подразумевают наличие дополнительных хронических заболеваний (транснозологическая коморбидность) или синдромов (транссиндромальная коморбидность), патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них [9]. В среднем в популяции число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом: с 10% в возрасте до 19 лет до 80% у лиц 80 лет и старше [1].

Коморбидностью, с одной стороны, и фактором риска развития сопутствующей соматической патологии, с другой, является метаболический синдром, которым больные псориазом страдают в 6 раз чаще других лиц в популяции [10]. В широком смысле метаболическим синдромом обозначают различные сочетания факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, обязательно включающие следующие компоненты: инсулинорезистентность и/или сахарный диабет 2 типа, абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию, а также дислипидемию (увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности и триглицеридов при сниженном содержании липопротеидов высокой плотности, могут наблюдаться нарушения обмена мочевой кислоты [11]. Наиболее часто из составляющих метаболического синдрома при псориазе выявляют ожирение (38%) и гиперлипидемию (36%). Было отмечено, что имеется корреляция между степенью тяжести течения псориаза и частотой выявляемости метаболического синдрома: пациенты с псориазом тяжелого...

Л.С. Круглова, А.А. Хотко, Н.С. Руднева