Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс и патология билиарного тракта

В литературном обзоре освещены современные представления о проблеме дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР) при билиарной патологии, в частности, у лиц, перенесших холецистэктомию. В работе излагаются актуальные данные о вкладе ДГЭР в патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Изложены особенности механизмов прямого повреждающего действия и цитокин-опосредованного повреждения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта желчными кислотами в составе рефлюксата. Приведены диагностические методы, позволяющие устанавливать наличие ДГЭР, уделено внимание принципам лечения пациентов с данным состоянием.

Введение

Патология билиарного тракта – одна из наиболее актуальных проблем в гастроэнтерологической практике. Так, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ЖКБ страдают 10–20% взрослого населения, при этом заболеваемость данной патологией характеризуется устойчивым ростом [1, 2]. Вместе с ростом заболеваемости растет и количество выполняемых оперативных вмешательств: так, в России в год выполняется более 500 тыс. холецистэктомий [3]. Вместе с тем, несмотря на усовершенствование хирургических методов лечения ЖКБ, у части пациентов сохраняется или вновь появляется после холецистэктомии клиническая симптоматика, обусловленная органическими либо функциональными причинами. Для обозначения данных состояний в 1950 г. В. Pribram предложил использовать обобщенный термин «постхолецистэктомический синдром» [4]. К органическим причинам постхолецистэктомического синдрома относятся резидуальный и рецидивный холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока, рубцовая стриктура холедоха и патологически измененная культя пузырного протока, а к функциональным – билиарный и панкреатический типы дисфункции сфинктера Одди. Кроме того, постхолецистэктомический синдром за счет нарушения моторики билиарного тракта, а также в результате нарушения нейрогуморальной регуляции процессов пищеварения, возникающих после холецистэктомии, может приводить к обострению и прогрессированию ранее не диагностированных заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны [5]. К одним из таких заболеваний относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Согласно определению ВОЗ, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и/или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода, при этом эпидемиологические исследования показывают, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [6]. Важную роль в ассоциации между патологией билиарного тракта и ГЭРБ играет заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желудка в пищевод – дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР).

В нормальных условиях между приемами пищи желчный пузырь расслаблен, происходит накопление и концентрация желчи. В ответ на поступление жиров после приема пищи энтероэндокринные клетки двенадцатиперстной кишки секретируют холецистокинин, что приводит к сокращению желчного пузыря и расслаблению сфинктера Одди. Предполагается, что после холецистэктомии за счет непрерывного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и качественных изменений в составе желчи происходит нарушение нейрогуморальной регуляции моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в виде повышения частоты дуоденогастральных рефлюксов и повышения частоты транзиторных раслаблений нижнего пищеводного сфинктера, что в свою очередь обусловливает высокую вероятность ДГЭР. Так, было доказано, что частота дуоденогастрального рефлюкса значительно повышается у пациентов, перенесших холецистэктомию [7–10].

Взаимосвязь холецистэктомии и ГЭРБ

За последние десятилетия изучению взаимосвязи между холецистэктомией и ГЭРБ был посвящен ряд исследований. H. Hyvärinen выполнил ретроспективное исследование, в которое были включены 918 пациентов с выполненной фиброгастродуоденоскопией. По результатам исследования обнаружено, что у 125 пациентов, перенесших холецистэктомию, чаще встречались эрозивный эзофагит и дуоденогастральный рефлюкс по сравнению с 793 пациентами контрольной группы без холецистэктомии в анамнезе [11].

S. Jazrawi et al. провели неконтролируемое проспективное исследование, в которое были включены 37 пациентов, перенесших ...

Ю.П. Успенский, Ю.А. Фоминых, А.А. Гнутов, В.Н. Филиппова