Дыхательная реабилитация: современные методы отлучения больного от респиратора

В предлагаемой статье рассмотрены основные проблемы современной реализации искусственной вентиляции легких (ИВЛ), освещены критерии готовности пациента к отлучению от аппарата ИВЛ, методы этого отлучения и возникающие сложности при их применении. Основной рекомендацией к отлучению от респиратора остается индивидуальный подбор метода, тщательный контроль над состоянием больного на всех этапах реабилитации.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) – один из основных методов лечения больных, находящихся в критическом состоянии. По данным литературы, респираторную поддержку начинают у более половины пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии [1]. Наиболее частым показанием к ИВЛ служит развитие дыхательной недостаточности, при которой не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и системы кровообращения [2, 3]. В 20% случаев респираторную поддержку начинают по «неврологическим» причинам, например, вследствие угнетения уровня бодрствования до 10 и менее баллов по шкале комы Глазго, возникновения патологических ритмов дыхания, рефрактерного эпилептического статуса [1, 2].

Современная реализация ИВЛ, несмотря на многочисленные положительные эффекты, может иметь негативные последствия для пациента. Одна из проблем аппаратной респираторной поддержки – ее противоречие физиологии дыхания. При спонтанном вдохе возникает отрицательное давление в легких, а выдох происходит вследствие образования положительного давления в дыхательных путях за счет работы дыхательной мускулатуры [4]. При ИВЛ поступление газа в дыхательные пути на вдохе осуществляется «насильственно» за счет положительного давления, создаваемого аппаратом, на выдохе газ пассивно выходит в дыхательный контур. Кроме того, выделяют вентилятор-ассоциированное повреждение легких при неправильной настройке параметров ИВЛ, когда используют избыточные дыхательные объемы, давление в дыхательных путях, неадекватное конечно-экспираторное давление и высокие фракции кислорода [2, 5, 6].

Основная задача ИВЛ – поддержание нормального легочного газообмена в условиях минимального внутригрудного давления [6]. Несмотря на современное развитие аппаратуры и совершенствование методов, а также положительное влияние респираторной поддержки на организм больного, ИВЛ не может продолжаться бесконечно долго. Основными критериями перевода пациента на самостоятельное дыхание являются устранение причины, по поводу которой была начата ИВЛ, стабилизация общего состояния пациента и восстановление уровня бодрствования до 11 и более баллов по шкале комы Глазго.

Длительное проведение ИВЛ приводит к угнетению спонтанного дыхания, атрофии диафрагмы и межреберных мышц. Отдельной проблемой становится полиневромиопатия, возникающая при развитии у пациента критических состояний, инфекционных осложнений, полиорганной недостаточности и проявляющаяся мышечной слабостью и затруднением прекращения ИВЛ [7]. Сохраняющаяся потребность в аппаратной поддержке дыхания зачастую ограничивает перевод пациента из реанимационного отделения к дальнейшим этапам реабилитации.

Залогом успеха в отлучении пациента от респираторной поддержки служит проведение ИВЛ в рамках концепции защиты легких, которая заключается в профилактике вентилятор-ассоциированного повреждения легких, ограничении применения миорелаксантов и максимально допустимом участии больного в акте дыхания с самого начала и на весь период протезирования функции дыхания. Скорейшее создание «автономности» организма от методов интенсивной терапии может быть важнейшим фактором успешного выздоровления. Большинство пациентов удается быстро и рутинно перевести на самостоятельное дыхание, 10–15% больных нужен системный подход, который позволяет в пределах 2–3 сут завершить дыхательную реабилитацию. Группа вентилятор-зависимых пациентов, требующих длительного отлучения от ИВЛ (более 1–2 нед), составляет 5–10% [8].

Выделяют «сложное отлучение» (менее 3 неудачных попыток перевода на самостоятельное дыхание или менее 7 сут после первой попытки) и «длительное отлучение» (более 3 неудачных попыток или более 7 сут после последнего эпизода самостоятельного дыхания) [8]. В 1% случаев дыхательная реабилитация невозможна. В настоящее время одной из серьезных проблем респираторной медицины является перевод пациента на самостоятельное дыхание после длительной ИВЛ.

Постепенное прекращение респираторной поддержки, независимо от длительности и применяемых методов, называют отлучением от ИВЛ (weaning). По данным литературы, более чем в 20% случаев не удается провести отлучение с первой попытки, и оно может занимать до 40% времени проведения вентиляции легких [9, 10]. Под термином «отключение от ИВЛ» считают полное прекращение респираторной поддержки и отсоединение пациента от респиратора.

Важнейшим вопросом остается определение подходящего времени начала и скорости проведения дыхательной реабилитации. Длительное отлучение от ИВЛ может сопровождаться развитием инфекционных и тромбоэмболических осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, увеличением сроков нахождения больного в отделении интенсивной терапии, повышением смертности [11]. Слишком раннее отлучение от ИВЛ приводит к стрессу кардиопульмональной систем...

В.В. Крылов, С.С. Петриков, А.А. Солодов, Э.Д. Мехиа Мехиа, А.Г. Малявин