Эффективность антигистаминных препаратов у детей с аллергическим ринитом: влияние полиморбидности

Обоснование. В зарубежных и отечественных клинических рекомендациях не описаны подходы персонифицированного выбора антигистаминных препаратов (АГП) к лечению аллергического ринита (АР). Сравнительная эффективность АГП у пациентов с разными фенотипами АР изучена недостаточно. Цель исследования: сравнить клиническую эффективность стартовой фармакотерапии рупатадином, биластином или цетиризином персистирующего сезонного АР средней степени тяжести у детей. Методы. Проведено 4-недельное открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах (n=32 – рупатадин, 10 мг; n=32 – биластин, 20 мг; n=31 – цетиризин, 10 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки) детям старше 12 лет с персистирующим сезонным АР средней степени тяжести. Терапия инициировалась в течение 48 часов после появления первых симптомов обострения заболевания при общей тяжести симптомов по ВАШ<5 баллов. Оценка клинической эффективности проводилась по шкалам r-TNSS и ВАШ в день включения пациента в исследование (исходно), а также на 3-й, 7-й, 14, 21 и 28-й дни терапии или до момента исключения из исследования в связи с неэффективностью терапии. Результаты. При оценке клинических показателей между группами исходно и в ходе исследования достоверных различий установлено не было. Они были выявлены только среди пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой (БА): при сравнении оценки выраженности симптомов по шкале ВАШ в зависимости от АГП установлены статистически значимые различия между пациентами, получавшими рупатадин и цетиризин на 21-й день: рупатадин – 3,25 (3,10–6,68) балла, цетиризин – 7,50 (4,20–8,05) (p=0,038), и на 28-й день: рупатадин – 3,15 (2,55–6,68), цетиризин – 7,50 (4,60–8,05) балла (p=0,034). При оценке динамики сохранения монотерапии АР без потребности терапии STEP-UP в ходе исследования отмечались статистически значимые различия на 7-й день исследования (рупатадин и цетиризин – 100% пациентов, биластин – 58,3% (7/12) (p=0,006). Заключение. Различий в эффективности АГП среди всех пациентов выявлено не было, при этом можно отметить преимущество рупатадина по сравнению с биластином и цетиризином в качестве стартовой терапии при появлении первых симптомов АР у детей старше 12 лет с полиморбидным АР (АР+БА).

Обоснование

Системные неседативные антигистаминные препараты второго поколения (АГП-2п) являются препаратами первой линии терапии у пациентов любого возраста с аллергическим ринитом (АР) [1]. За последние десятилетия фармацевтический рынок АГП-2п в РФ стремительно расширился за счет появления многочисленных генериков и нескольких новых оригинальных препаратов, имеющих дополнительные клинико-фармакологические преимущества [2–3]. При этом в действующих международных и отечественных клинических рекомендациях отражается обобщенная позиция по всем АГП-2п: рекомендуется их назначение всем пациентам с АР с целью уменьшения зуда в полости носа, чихания, ринореи, заложенности носа [4]. В основу данной экспертной точки зрения положены результаты систематических обзоров и мета-анализов, позволяющих делать вывод о сопоставимой эффективности и безопасности в ряду АГП-2п [5–8]. Однако большинство исследований, подтверждающих отсутствие различий между АГП-2п, проведены в общей популяции пациентов с АР без учета полиморбидности и/или фенотипа заболевания [9].

С учетом высокой распространенности АР в общей (24%) и педиатрической (11,7%) популяциях [10] этот диагноз часто является не единственным заболеванием у пациента [11]. Взаимное влияние АР и сопутствующих ему заболеваний находит отражение в современной концепции полиморбидного АР [12]. Подход «одни дыхательные пути – одно заболевание» был принят более 20 лет назад и отражает взаимосвязь БА и АР в международном согласительном документе ARIA [13].

В настоящее время накоплен большой объем новых научных данных о наличии у пациентов с АР различий в генетике [14], спектре и возрасте сенсибилизации [15], иммунопатогенезе, эффективности эпидермальных барьеров, видовом разнообразии микробиома [16], что позволяет выделять более широкий ряд фенотипов данного заболевания с перспективой поиска для них наиболее эффективных профилактических, диагностических и терапевтических стратегий [17]. Результаты таких исследований могут приводить к значимому пересмотру существующих алгоритмов ведения пациентов и повысить уровень персонификации фармакотерапии АР.

При АР в детском возрасте наиболее частыми полиморбидными состояниями являются рецидивирующее носовое кровотечение – 46,5%, аллергический конъюнктивит – 46,3%, атопический дерматит (АтД) – 40,7%, БА – 22,5%, рецидивирующие респираторные инфекции – 21,3%, хронический риносинусит – 20,5%, гипертрофия аденоидов – 19,7% гипертрофия миндалин – 12,5% [18]. Таким образом, у детей превалирует аллергическая полиморбидность (сочетание АР с БА и/или АтД).

У пациентов с данным фенотипом проводимая фармакотерапия АР должна не только купировать клинические симптомы заболевания, но и обеспечивать подавление единого для всех этих заболеваний хронического персистирующего воспаления [19]. Для некоторых АГП-2п в исследованиях in vivo и in vitro были установлены дополнительные (к противоаллергическим) противовоспалительные эффекты [20]. Ряд клинических исследований [21,22] показал высокую эффективность при АР биластина и рупатадина, которые недавно появились в отечественной клинической практике. Особенность механизма действия биластина связана с высокой специфической аффинностью препарата к периферическим Н1-рецепторам при очень низкой аффинности к другим (мускариновым М3-рецепторам, α1-адренорецепторам, β2-адренорецепторам и Н2- и Н3-гистаминовым) рецепторам. Также биластин ингибирует высвобождение гистамина, интерлейкина-4 (ИЛ-4) и фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) из тучных клеток и гранулоцитов, что указывает на наличие противовоспалительной активности у препарата [23].

Рупатадин зарегистрирован в РФ как АГП-2п, обладающий высоким сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, блокирующий их избирательно и длительно. При этом в многочисленных исследованиях продемонстрирован дополнительный механизм действия данного препарата, который реализуется посредством блокады ФАТ-рецепторов [24–25]. Продукция ФАТ (фактор активации тромбоцитов), а также гистамина, метаболитов арахидоновой кислоты, цитокинов является одним из важнейших последствий активации тучных клеток. ФАТ, взаимодействуя с ФАТ-рецептором независимо от иммуноглобулина Е (IgE), способствует развитию нового витка клеточной активации, связанного с продукцией циклооксигеназы и липоксигеназы. Эти ключевые ферменты каскада арахидоновой кислоты в свою очередь вызывают образование простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов и увеличение пула клеток воспаления. Блокада рецепторов ФАТ приводит к снижению синтеза метаболитов арахидоновой кислоты, миграции клеток в очаг воспаления и достоверному снижению синтеза ключевых цитокинов воспаления (ФНО-α, ИЛ-3, -4, -5, -6, -8 и др.), что как препятствует хронизации аллергического воспаления, так и снижает остроту уже развившегося хронического процесса. Таким образом, можно отметить противовоспалительное действие и у рупатадина [26].

Известно, что эффективность лечения сезонного АР с персистирующим течением зависит от своевременности начала терапии. ...

Науменко М.Л., Петров В.И., Шишиморов И.Н., Магницкая О.В., Пономарева Ю.В.