Эффективность блокаторов минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) при хронической сердечной недостаточности

В статье рассматриваются вопросы эффективности и безопасности блокаторов минералокортикоидных рецепторов спиронолактона и эплеренона (Эспиро) в комплексной терапии больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Рассматриваются значение ранней диагностики хронической недостаточности кровообращения и применяемые для этого методы. Приводятся результаты крупных международных клинических исследований по оценке спиронолактона и эплеренона, а также показания и противопоказания к их назначению. Результаты отчетливо показали, что добавление ингибиторов минералокортикоидных рецепторов к стандартной терапии больных ХСН (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, β-адреноблокаторы, диуретики) существенно повышают эффект проводимого лечения, улучшают гемодинамику, качество жизни и снижают летальность пациентов.

Согласно Европейским рекомендациям [1], хроническая сердечная недостаточность (ХСН) рассматривается как «клинический синдром с появлением характерных симптомов (одышка, отек лодыжек, слабость) и признаков (набухание шейных вен, хрипы в легких и смещение верхушечного толчка) в результате структурных или функциональных изменений сердца». Таким образом, ХСН «представляет собой состояние с комплексом характерных симптомов, которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме». Наиболее частыми причинами ХСН являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца (ИБС); среди других причин выделяют дилатационную кардиомиопатию, пороки сердца, миокардит, сахарный диабет 2 типа и другие эндокринные нарушения [2]. В 2002 г. в Российской Федерации, по некоторым данным, насчитывалось более 8 млн больных с характерными признаками ХСН [3]. Летальность при ХСН остается высокой, средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I–IV функциональным классом (ФК) составляет 6%, а среди больных с клинически выраженной ХСН – 12% [2]. В США ХСН выявлена у 5,8 млн взрослых лиц; по данным американских кардиологов, ее частота возрастет к 2030 г. на 25%, особенно среди пожилых пациентов. Учитывая распространение и высокую частоту госпитализаций больных ХСН затраты на их лечение в последующие годы возрастут с 30,7 до 69,8 млрд долларов США [4].

Диагностика ХСН в большинстве случаев не представляет больших трудностей и основывается на жалобах больного, физикальном обследовании, наличие клинических признаков (одышка, ограничение физической нагрузки, отеки лодыжек, появляющиеся в покое или при нагрузке) и результатах объективных методов обследования, отражающих структурные изменения сердца, а также оценке систолической и диастолической функций миокарда (данные ЭКГ, рентгенография грудной клетки, эхокардиография и др.). В настоящее время в диагностике ХСН широко используется метод определения в плазме крови натрийуретических пептидов, в частности мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его предшественника – N-proBNP. Этот метод позволяет не только выявлять СН, но и проводить дифференциальную диагностику в неясных случаях и оценивать эффективность терапии. Особенно важна ранняя диагностика, т.к. лечение на стадии еще не сформировавшихся выраженных изменений сердца может замедляет их развитие и улучшать прогноз.

С этой целью Американская коллегия кардиологов и Ассоциация сердца детализировали классификацию ХСН [5], которая представлена в таблице.

Таким образом, данная классификация определяет факторы риска и отражает те структурные изменения сердца, которые способствуют развитию ХСН, а это, в свою очередь, позволяет выбрать тактику лечения больных, у которых еще не выявляются признаки дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и отсутствуют симптомы недостаточности кровообращения. Подчеркивается, что эта классификация не заменяет, а дополняет разработанную ранее классификацию с выделением 4-х классов ХСН (New York Heart Association, NYHA), основанную на функциональной активности пациентов. Следует подчеркнуть, что, согласно классификации NYHA, определение класса ХСН проводится на основании субъективной оценки врача; кроме того, установленный класс ХСН в течение короткого времени может меняться, хотя принцип лечения больных с различными ФК изменяется незначительно, вместе с тем классификация по стадиям позволяет более детально подходить к оценке состояния больных ХСН и рационально определять тактику лечения на каждой стадии развития ХСН.

Анализируя принципы терапии, используемые в крупномасштабных мультицентровых клинических исследованиях, можно выделить несколько этапов, отражающих их эффективность. Так, в прошлом в лечении больных ХСН основной принцип терапии заключался в улучшении гемодинамики, что было показано в исследовании V-HeFT [6], в котором лечение гидралазином в комбинации с изосорбида динитратом снижало летальность больных по сравнению с празозином и плацебо.

В дальнейшем изучение патофизиологических механизмов становления и прогрессирования ХСН позволило установить роль нейрогуморальных систем, в частности, симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой, что существенно изменило принципы терапии, снизило летальность, частоту госпитализаций и улучшило качество жизни пациентов. Кроме того, было установлено, что сердце обладает «внутренней пластичностью» и может дилатироваться при СН в ответ на нагрузки и поражения миокарда, а также восстанавливать размеры после нейрогуморальной блокады или снижения пред- и постнагрузки [7]. Таким образом, применение средств, снижающих активность указанных выше систем, благоприятно отражается на результатах лечения. Это было продемонстрировано в нескольких исследованиях с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), в частности эналаприла [8], результаты которых показали, что эналаприл на 16–40% снижал летальность больных ХСН, а исследование V-HeFT II [9] выявило существенное преимущество эна...

В.В. Чельцов, А.И. Мартынов