Эффективность ботулинотерапии в лечении спастичности нижней конечности

В статье освещены современные представления об этиологии, патогенезе спастического пареза нижних конечностей как одного из наиболее инвалидизирующих симптомокомплексов, приводящего к ограничению повседневной активности и увеличению зависимости от окружающих. Описаны основные патологические паттерны нижней конечности в зависимости от причины возникновения спастичности. Представлены результаты крупных рандомизированных клинических исследований, проведенных в последние годы и посвященных изучению эффективности и безопасности одного из препаратов ботулинического токсина типа А (БТА), препарата Диспорт (абоботулотоксин А), в лечении спастического пареза нижней конечности различной этиологии. В статье проведен анализ оптимальных реабилитационных схем с применением БТА у пациентов со спастичностью нижней конечности. Авторы сделали вывод: применение абоботулотоксина А у пациентов со спастическим парезом нижней конечности независимо от этиологического фактора является эффективным методом лечения с благоприятным профилем безопасности, вследствие чего препарат можно рассматривать как обязательный компонент стандартных реабилитационных программ с высоким уровнем доказательности. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных доз препарата, таргетных групп мышц и наиболее эффективных схем
реабилитации.

Введение

Спастичность – один из видов мышечной гиперактивности, которая возникает у больных после очагового поражения центральной нервной системы (ЦНС) и считается наиболее инвалидизирующим проявлением синдрома верхнего мотонейрона (СВМН) [1]. Европейская группа EU-SPASM предложила трактовку спастичности как нарушение сенсомоторного контроля из-за повреждения верхнего мотонейрона, проявляющегося перемежающейся или длительной непроизвольной активацией мышц [2, 3]. Механизмы повышения мышечного тонуса раскрыты не полностью. В основе нарушения мышечного тонуса при поражении верхнего мотонейрона лежит сложный и не до конца изученный комплекс изменений как в ЦНС, так и на периферии – в мышцах [4, 5].

Согласно последним эпидемиологическим данным, спастичность развивается в среднем в 35% случаев пациентов, перенесших инсульт, и в 75% случаев у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы [6, 7]. Однако спастичность может развиваться и при ряде других заболеваний. В частности, распространенность спастического пареза вследствие рассеянного склероза, по данным разных источников, варьируется от 66 до 84% [8, 9]. Таким образом, спастичность становится все более социально значимой проблемой современной медицины ввиду широкой распространенности нозологий, лежащих в ее основе [6, 7].

Ботулинотерапия является признанным эффективным и безопасным методом лечения спастического пареза. В связи с этим в реабилитационных схемах пациентов со спастичностью активно используются препараты ботулинического токсина типа А (БТА) с целью снижения аномально повышенного мышечного тонуса конечностей. И если применение препаратов БТА в отношении снижения мышечного тонуса и улучшения функции верхней конечности – уже доказанный факт: позитивный эффект препаратов БТА в отношении улучшения функции нижней конечности на фоне снижения мышечного тонуса не совсем очевиден и требует дальнейшего изучения [5].

Актуализация проблемы спастичности нижней конечности

Синдром спастичности независимо от причины его возникновения и локализации является значимым источником инвалидизации. Повышенный мышечный тонус в различных группах мышц нижней конечности может стать причиной значительного дискомфорта, возникновения мышечных спазмов, судорог и болевого синдрома. Стоит отметить, что в большинстве случаев cпастичность нижних конечностей может быть более инвалидизирующей, чем спастичность верхних конечностей, в первую очередь из-за того, что даже незначительно повышенный мышечный тонус может ухудшить опорную функцию конечности, тем самым влияя на походку и баланс. Отсутствие возможности передвигаться самостоятельно связано с утратой независимости и преждевременной инвалидизацией пациентов, а среди пожилого населения в значительной степени способствует неблагоприятным последствиям для здоровья, включая сложности бытовой активности и увеличение смертности [10–12]. Кроме того, в отсутствие адекватного лечения пациентов со спастичностью нижней конечности часто развиваются вторичные осложнения, ухудшающие мобильность, такие как укорочение сухожилий, контрактуры, деформация суставов и как следствие – падения и переломы, что в конечном итоге приводит к еще большей иммобилизации пациентов и резкому снижению качества их жизни [13, 14]. Возникновение вторичных осложнений в дальнейшем может приводить к серьезным вторичным проблемам, включая тромбоз глубоких вен [14] и пролежни [15]. Таким образом, общечеловеческая и экономическая значимость своевременного выявления, лечения и адекватной реабилитации пациентов со спастичностью в нижней конечности очевидна [16].

Патологические паттерны нижней конечности

Вследствие аномально измененного (повышенного) мышечного тонуса в нижней конечности в зависимости от локализации повреждения верхнего мотонейрона возникают разные патологические паттерны: приведение бедра, сгибание/разгибание в тазобедренном суставе, сгибание в коленном суставе, эквиноварусная деформация стопы, сгибание пальцев стопы и другие, в формировании которых принимают участие различные мышечные группы. Так, в паттерне приведение бедра участвуют большая, длинная, короткая приводящие мышцы и тонкая мышца, которые могут также сгибать ногу в тазобедренном суставе. В паттерне разгибание коленного сустава среди четырех составляющих четырехглавой мышцы – мышечных брюшек – медиальная и латеральная мышцы в основном стабилизируют коленный сустав, а промежуточная и прямая мышцы бедра служат разгибателями в коленном суставе. Прямая мышца – двухсуставная и принимает участие еще и в сгибании в тазобедренном суставе. В сгибании в коленном суставе основную роль выполняют полусухожильная, полумембранозная, двуглавая мышцы бедра, также участвующие в разгибании и приведении бедра. Сгибателем в коленном суставе, но слабым является икроножная мышца, которая одномоментно является и сильным разгибателем в голеностопном суставе. В паттерне сгибание пальцев необходимо четко оценить, в каких суставах имеется сгибание. Так, длинный сгибатель пальцев производит сгибание в ...

С.Е. Хатькова, М.А. Акулов, В.О. Захаров, А.С. Орлова, Л.В. Крылова, А.А. Бальберт, В.П. Дягилева, Е.А. Николаев