Кардиология №11 / 2014
Эффективность чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st на фоне нарушенной толерантности к глюкозе и сахарного диабета
ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6; ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ; ГБУЗ «Кемеровская областная клиническая больница»
Цель исследования: оценить роль чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в госпитальном и годовом прогнозе у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2-го типа и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В регистровое исследование включен 601 пациент с ИМпST, поступивший в стационар в пределах 24 ч от начала клинических проявлений в течение одного календарного года. Учитывая данные анамнеза, анализа динамики уровня глюкозы в крови и результатов перорального теста на толерантность к глюкозе, пациентов распределили на группы без нарушений углеводного обмена (НУО), пациентов с НТГ и СД 2-го типа. Предпочтительным методом реваскуляризации миокарда было первичное ЧКВ — 373 (62,06%) больных, для 228 (37,94%) пациентов определена неинвазивная тактика лечения. В госпитальном и отдаленном (1 год) периоде оценено развитие конечных точек — смерти, повторного ИМ, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализаций по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, повторных ЧКВ, выполненных по экстренным показаниям. Наличие СД или НТГ у пациентов с ИМ в равной мере определяет более тяжелое течение индексного ИМ и неблагоприятный годовой прогноз. ЧКВ значимо улучшает годовой прогноз у больных ИМпST с НУО и без такового. Применение ЧКВ по экстренным показаниям у пациентов как с СД, так и с НТГ, имеет бóльшую прогностическую «выгоду» по снижению частоты развития неблагоприятных исходов ИМ в течение 1 года наблюдения.
Нарушения углеводного обмена (НУО) не только способствуют развитию всех форм ишемической болезни сердца (ИБС), но и существенно влияют на их прогноз [1]. По результатам многих исследований, госпитальная и постгоспитальная смертность при инфаркте миокарда (ИМ) значительно выше при наличии сахарного диабета (СД) [2, 3], применение же реваскуляризирующих процедур в остром периоде ИМ оптимизирует прогноз у пациентов данной категории [4, 5]. Тем не менее выбор метода реваскуляризации у больных ИБС с СД во многом определяется индивидуальными особенностями поражения коронарного русла [6].
Анализ отечественных и зарубежных последних публикаций, посвященных проблемам ведения больных ИМ в сочетании с НУО, выявил ограниченное количество работ, в которых оценивается роль нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) в этом процессе [7]. Кроме того, использование чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) как метода экстренной реваскуляризации у больных ИМ с НТГ также нуждается в дальнейшем изучении ввиду отсутствия общепринятых позиций относительно ее эффективности у пациентов этой категории.
Цель исследования: оценить роль ЧКВ в госпитальном и годовом прогнозе у пациентов после перенесенного ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) в сочетании с СД 2-го типа и НТГ.
Материал и методы
Протокол исследования соответствовал стандартам Этического комитета ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.06.2003 г. Перед проведением исследования все пациенты подписывали информированное согласие на участие в нем.
Критерии включения: наличие ИМпST в пределах 24 ч до поступления в клинику без возрастных ограничений. Критерии исключения: ИМ, осложнивший ЧКВ или коронарное шунтирование, терминальная стадия почечной недостаточности, известная онкологическая патология, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения, а также наличие других заболеваний, влияющих на продолжительность жизни.
В регистровое исследование включен 601 пациент с ИМпST, поступивший в стационар в пределах 24 ч от начала клинических проявлений в течение одного календарного года. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
При поступлении в стационар у всех пациентов определяли уровень глюкозы в крови. На 8—14-е сутки больным без установленных НУО и уровнем глюкозы в крови натощак или после приема пищи менее 11,1 ммоль/л проводили пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).
СД 2-го типа, впервые выявленный, диагностировали в течение госпитального периода лечения с учетом данных повторного определения уровня глюкозы в крови, а также по результатам ПТТГ, анамнестически СД учитывали по данным медицинской документации пациентов. НТГ диагностировали в течение госпитального периода по результатам ПТТГ [8].
В течение госпитального периода лечение больных проводили с учетом рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов (2007) по диагностике и лечению больных острым ИМпST. Всем пациентам в кратчайшие сроки определяли метод реперфузии миокарда: баллонная ангиопластика (БАП), стентирование симптомзависимого поражения коронарной артерии (КА), проведение интракоронарной тромболитической терапии (ТЛТ). При наличии противопоказаний к экстренной коронарографии (КГ) проведена системная ТЛТ. При наличии противопоказаний к ТЛТ или ЧКВ ограничивались консервативной тактикой. Основным противопоказанием к ТЛТ служило позднее время поступления пациента, для ЧКВ — диффузное поражение КА без возможности определения инфарктзависимой артерии.
Суммарное поражение коронарного русла оценивали по шкале SYNTAX (в баллах), учитывающей локализацию поражения и ряд морфологических показателей стенозов (наличие окклюзии сосуда, бифуркационное поражение, устьевой стеноз, продленное поражение, кальциноз, интракоронарный тромбоз и др.) [9] с использованием on-line калькулятора (www. rnoik.ru).
В настоящем исследовании КГ проведена 436 (72,55%) больным ИМпST. С учетом данных КГ, первичному ЧКВ по поводу индексного ИМ подверглись 373 (62,06%) больных (см. табл. 1), для 228 (37,94%) пациентов выбрана неинвазивная тактика лечения. Из 373 пациентов с...
