Эффективность дифференцированной гормональной терапии после лапароскопической миомэктомии

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность применения различных комбинированных контрацептивов (КК) после выполнения лапароскопической миомэктомии у пациенток с бесплодием, планирующих беременность.
Материал и методы. Пациентки были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 47 пациенток, получавших КК, содержащий 15 мкг этинилэстрадиола и этоногестрел, 2-ю группу составили 79 пациенток, получавших КК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и дезогестрел, 3-ю группу составили 37 женщин, получавших КК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и дроспиренон. Был проведен анализ частоты рецидивов миомы матки через 6 месяцев применения КК с различным содержанием эстрогенового компонента, а также переносимость и надежность контрацептивного эффекта изучаемых препаратов.
Результаты. Рецидив миомы матки в группе пациенток, получавших КК, содержащий 15 мкг этинилэстрадиола и 0,12 мг этоногестрела (вагинальное кольцо новаринг) был диагностирован в одном случае (2,1%). В группе больных, получавших КК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 0,15 мг дезогестрела (новинет), рецидив миомы наблюдался в 3 случаях (3,8%), а в группе женщин, получавших КК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспиренона (мидиана), рецидив был отмечен в 5 случаях (13,5%). Значимых побочных эффектов, а также случаев возникновения беременности при приеме изучаемых препаратов нами не выявлено.
Заключение. Изучаемые КК могут быть рекомендованы для реабилитации пациенток, перенесших лапароскопическую миомэктомию. Однако подход к выбору гормональной терапии должен быть дифференцирован в зависимости от наличия сопутствующих метаболических нарушений и семейного анамнеза заболевания миомой матки.

Миома матки является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, приводящих к нарушению репродуктивной функции у женщин [1–5]. По данным различных исследований, частота миомы матки среди женщин репродуктивного возраста варьирует от 30 до 35% [6, 7]. Миома матки во время беременности и в родах приводит к различным акушерским осложнениям [1, 8, 9].

Наиболее неблагоприятной локализацией миомы с позиции репродуктологии являются узлы, расположенные в области перешейка и устьев маточных труб [9], а также субмукозная локализация опухоли. Одной из возможных причин бесплодия у больных с миомой матки может быть изменение васкуляризации миометрия и эндометрия [10], нарушение имплантации за счет изменения содержания в эндометрии вазоактивных веществ, а также нарушение экспрессии в узлах миомы генов, участвующих в этих процессах [11–13]. В ряде работ показано, что на частоту наступления беременности оказывает влияние не только локализация опухоли, но также ее размеры. Прогностически наиболее неблагоприятными считаются миоматозные узлы, достигающие диаметра 4 см и более [9].

Лапароскопическая миомэктомия является основным методом лечения миомы матки. Основными задачами после выполнения миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, являются: обеспечение надежной контрацепции на период реабилитации и формирования полноценного рубца (3–6 месяцев), профилактика рецидива миомы матки [14].

В настоящее время с целью профилактики рецидива миомы матки используются следующие группы препаратов: прогестагены, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, комбинированные контрацептивы (КК). Последние, с нашей точки зрения, являются терапией выбора в рамках реабилитации после выполнения миомэктомии у пациенток, планирующих беременность, так как снижают риск рецидива заболевания и обеспечивает надежный контрацептивный эффект.

Сообщения в литературе о влиянии КК на рост миомы матки чрезвычайно противоречивы [15–19].

В исследовании Ross и соавт. [17] показано, что риск развития фибромиомы прогрессивно уменьшается в зависимости от продолжительности приема КК, что объясняется снижением свободных фракций эстрогенов, обусловленных влиянием прогестагенов. Противоречивые данные по поводу влияния КК могут объясняться различными видами эстрогенов и прогестагенов, входящих в состав препаратов. Ross и соавт. [17] проанализировали состав и дозы гормональных компонентов в различных КК. Несмотря на то что по поводу эстрогенного компонента достоверных заключений сделать не удалось, авторы отметили, что чем выше доза прогестагена норэтистерона ацетата в препаратах, содержащих одинаковую дозу этинилэстрадиола, тем ниже заболеваемость миомой матки. Напротив, все препараты, содержащие прогестаген этинодиола диацетат, приводили к увеличению заболеваемости миомой матки, независимо от количества или вида эстрогена, входящего в состав КК. Авторы не смогли объяснить этот факт и заявили, что необходимы дополнительные исследования.

Тем не менее, в настоящее время большинство фундаментальных исследований, посвященных гормональной зависимости роста миомы матки, указывают на ведущую роль эстрогенов в патогенезе данного заболевания. В ряде исследований было показано различное содержание стероидных гормонов и их рецепторов в тканях лейомиомы и нормальном миометрии [20].

Учитывая вышесказанное, особое значение приобретает проблема правильного выбора КК в качестве...

Ярмолинская М.И., Беженарь В.Ф., Долинский А.К., Кахиани М.И., Чмаро М.Г.