Эффективность и безопасность амлодипина, лизиноприла и розувастатина у пациентов с метаболическим синдромом и стеатозом печени

Цель: оценить эффективность и безопасность сочетанной терапии амлодипином, лизиноприлом и розувастатином у пациентов с метаболическим синдромом и стеатозом печени из группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы и методы. Рандомизированное исследование — терапия фиксированной комбинацией амлодипина и лизиноприла с розувастатином проводилось в течение 6 мес в 2 группах пациентов (с розувастатином и без статина) у 20 пациентов с артериальной гипертонией 2-й степени, дислипидемией, метаболическим синдромом и стеатозом печени. Оценены эффективность и безопасность лечения. Стеатоз диагностировали ультразвуковым методом. Исходно, через 1 и 6 мес оценивали офисное артериальное давление (АД), выполняли суточное мониторирование АД (СМАД), индекс фиброза печени (NAFLD Fibrosis), индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR), показатели липидограммы, уровень трансфераз, γ-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы. Результаты. Через 6 мес терапии офисное АД снизилось с 153,4±2,9/83,3±2,5 до 131,0±2,4/79,9±4,5 мм рт.ст. (р=0,001, для систолического АД). По данным СМАД, суточное АД снизилось с 153,6±3,6/89,5±3,2 до 127,1±3,0/73,5±2,9 мм рт.ст. (р=0,002), АД нормализовалось у 85% пациентов. На фоне лечения розувастатином уровень холестерина липопротеидов низкой плотности снизился до целевого <2,5 ммоль/л у всех больных, а у 45% из этих пациентов стал ниже 1,8 ммоль/л. Исходно у 3 больных уровень аланинаминотрансферазы (АлАТ) был выше нормы, а через 6 мес достигнуты нормальные уровни АлАТ и аспартатаминотрансферазы у всех обследованных. Активность АлАТ снизилась с 33,7±4,3 до 23,2±3,5 ед/л (р=0,01). Уровень щелочной фосфатазы снизился с 65,4±4,1 до 51,1±6,9 ед/л (р=0,02). Уровень γ-глутамилтранспептидазы не изменился. Индекс фиброза печени NAFLD не изменился (–0,9±0,2 и –0,9±0,2; р>0,05). Индекс HOMA-IR снизился с 4,2±0,4 до 2,9±0,4 (р=0,02). Обсуждение: некоторые антигипертензивные препараты и статины могут ухудшать функциональное состояние печени у больных с метаболическим синдромом и стеатозом печени. Антигипертензивные и гиполипидемические препараты, не метаболизирующиеся в печени (амлодипин, лизиноприл и розувастатин), могут быть предпочтительны у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. Заключение. Терапия амлодипином, лизиноприлом и розувастатином эффективна и безопасна у пациентов из группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний с метаболическим синдромом и стеатозом печени.

Эффективное лечение больных гипертонической болезнью (ГБ) предупреждает сердечно-сосудистые осложнения (ССО). Мета-анализ 28 клинических исследований показал, что около 75% пациентов с артериальной гипертензией (АГ) нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) [1]. При назначении антигипертензивных препаратов следует учитывать не только уровень артериального давления (АД), но и сопутствующую патологию. АГ часто сочетается с избыточной массой тела и дислипидемией, т.е. нередко является компонентом метаболического синдрома (МС) [2].

МС считается «предиабетическим» состоянием, и у таких пациентов следует использовать препараты, улучшающие или, по крайней мере, не ухудшающие чувствительность к инсулину, и не усугубляющие дислипидемию, такие как блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и антагонисты кальция [3].

Атерогенная дислипидемия у пациентов с МС, как правило, обусловливает необходимость медикаментозной коррекции. Польза от сочетанной терапии антигипертензивными препаратами и ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) доказана. В частности, в исследовании ASCOT-LLA показано, что добавление статина к АГТ на основе амлодипина может снизить частоту тяжелых ССО сильнее, чем добавление статина к терапии на основе атенолола [4].

Доказана высокая эффективность статинов при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Исследование JUPITER обосновало применение статинов в целях первичной профилактики — установлено, что снижение уровня холестерина (ХС) липопротеинов низкой плотности (ЛНП) на фоне лечения розувастатином на 50% снижало частоту развития ССО на 44% [5].

У 58—74% больных абдоминальным ожирением встречается неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), что дает основание рассматривать эту патологию в качестве печеночного компонента МС. НАЖБП ассоциируется с ССЗ, в частности, с АГ [6, 7]. Эти патологические состояния имеют общие механизмы развития: инсулинорезистентность (ИР), лептинорезистентность [8].

При лечении пациентов с АГ и с дислипидемией следует учитывать наличие НАЖБП, так как антигипертензивные препараты и статины могут оказывать нежелательное воздействие на печень. В частности, нифедипин и дилтиазем могут вызывать неалкогольный стеатогепатит и их, по-видимому, не следует назначать пациентам со стеатозом печени. Статины могут оказывать гепатотоксическое действие, приводить к повышению уровня аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и, как следствие этого, врачи нередко опасаются назначать статины пациентам с патологией печени. Вследствие этого нередко даже больные из группы высокого риска развития ССЗ не получают терапию, которая является «золотым стандартом» лечения.

Антигипертензивный эффект ингибитора ангиотензин­превращающего фермента (АПФ) лизиноприла и антагониста кальция амлодипина доказан (ACCOMPLISH, TOMHS, ALLHAT, STOP-Hypertension-2), равно как и гиполипидемическое действие розувастатина (JUPITER, STELLAR). Убедительным подтверждением высокой эффективности и безопасности лизиноприла, амлодипина и розувастатина у больных АГ и дислипидемией из группы высокого и очень высокого риска является завершившееся в 2015 г. исследование ROSALIA, которое включало 2452 пациента [9]. Терапия лизиноприлом в сочетании с амлодипином (с титрацией доз) привела к снижению АД с 159,9±13.3/90,0±8,6 до 129,5±9,1/78,1±6,1 мм рт.ст. При этом АД снизилось до целевого уровня (менее 140/90 мм рт.ст.) у 91% пациентов,...

Баранова Е.И., Березина А.В., Мелиоранская Е.И., Полякова Е.А.