Эффективность и безопасность ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов при остром коронарном синдроме

Установлено, что при проведении ЧКВ у больных с ОКС ингибиторы ГП-IIb/IIIa рецепторов предупреждают развитие неблагоприятных кардиальных исходов - смерти и острого инфаркта миокарда. Значительно более противоречивы данные об эффективности этих препаратов при ОКС без ЧКВ. Проведен мета-анализ результатов всех крупных рандомизированных контролируемых исследований эффективности и безопасности ингибиторов ГП-IIb/IIIa рецепторов у данной категории больных (свыше 31 тыс. пациентов). Обнаружено, что при применении в сочетании с гепарином и аспирином эти препараты на 1% снижают абсолютный риск смерти или развития инфаркта миокарда к 30 дню после рандомизации. Совокупный относительный риск указанных исходов снижался на 9%. Наиболее эффективным лечение ингибиторами ГП-IIb/IIIa рецепторов было у тропонин-позитивных пациентов с высоким риском коронарных нарушений. Этим, очевидно, объясняется отсутствие терапевтического действия ингибиторов ГП-IIb/IIIa рецепторов у женщин, у которых существенно реже наблюдалось повышение уровня кардиальных тропонинов в крови. Отмечается, что использование ингибиторов ГП-IIb/IIIa рецепторов ассоциируется с повышением риска серьезных геморрагических осложнения, но не ведет к увеличению частоты геморрагических инсультов. Обсуждается место ингибиторов ГП-IIb/IIIa рецепторов в комплексной терапии ОКС.

Разрушение атеросклеротической бляшки, спонтанно происходящее у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) или развивающееся при проведении чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ), запускает механизмы агрегации тромбоцитов и внутрикоронарного тромбоза, что может вести к развитию острого инфаркта миокарда или смерти больного. Активация гликопротеиновых IIb/IIIa (ГП-IIb/IIIa) рецепторов тромбоцитов представляет собой финальный этап процесса их активации, что создает предпосылки для терапевтического использования ингибиторов указанного рецепторного комплекса. В ряде исследований продемонстрировано, что при проведении ЧКВ ингибиторы ГП-IIb/IIIa рецепторов способны предупреждать гибель больных и развитие инфаркта миокарда во время этой процедуры [1-3].

В рандомизированных клинических исследованиях ингибиторы ГП-IIb/IIIa рецепторов снижали риск тяжелых осложнений ЧКВ на 38% по сравнению с плацебо или контрольной терапией [4,5]. Намного противоречивее результаты исследований при ОКС, когда коронарная реваскуляризация в период инфузионного введения ингибиторов ГП-IIb/IIIa рецепторов не являлась частью протокола испытаний. В большинстве из них ингибиторы ГП-IIb/IIIa рецепторов снижали частоту неблагоприятных кардиальных исходов [6-10], но в некоторых исследованиях позитивный эффект достигнут не был [11]. Кроме того, в исследованиях, в которых наблюдались позитивные эффекты, снижение риска неблагоприятных кардиальных исходов часто было меньше ожидаемого и не всегда достигалась статистическая значимость. Это было, в первую очередь, связано с тем, что большинство испытаний планировались с расчетом на получение очень выраженного терапевтического эффекта (снижение риска исходов более чем на 20%), и их протокол не позволял подтвердить достоверность относительно небольших, но клинически значимых воздействий.

В этой ситуации единственным выходом является проведение мета-анализа всех крупных исследований, что позволяет, помимо прочего, оценить терапевтические эффекты ингибиторов ГП-IIb/IIIa рецепторов в отдельных подгруппах больных. В случае подтверждения общего благоприятного эффекта, анализ в подгруппах позволяет идентифицировать популяции больных, которым ингибиторы ГП-IIb/IIIa рецепторов особенно показаны.

Такой мета-анализ недавно был проведен Boersma и соавт. (2002). В него были включены результаты всех крупных рандомизированных клинических исследований эффективности и безопасности ингибиторов ГП-IIb/IIIa рецепторов у пациентов с ОКС, у которых не предполагалось рутинное проведение ранней коронарной реваскуляризации [10]. Критериями включения являлись: рандомизация больных с ОКС без постоянного повышения сегмента ST, сравнение ингибитора ГП-IIb/IIIa рецепторов с плацебо или контрольной терапией, отсутствие в протоколе исследования указаний на необходимость ранней (в первые 24 часа) коронарной реваскуляризации в период инфузионного введения исследуемых ингибиторов ГП-IIb/IIIa рецепторов, участие в испытании не менее 1000 пациентов. Информационный поиск показал, что указанным критериям отвечают 6 исследований – PRISM [6], PRISM-PLUS [7], PARAGON-A [8], PURSUIT [9], PARAGON-B [10] и GUSTO-IV ACS [11], в которых использовались ингибиторы ГП-IIb/IIIa рецепторов тирофибан, ламифибан, эптифибатид и абциксимаб.

Дизайн исследований

Несмотря на то, что перечисленные выше критерии подразумевают определенное сходство включенных в мета-анализ исследований, между ними существуют большие различия, обусловленные, прежде всего, характером проводимой терапии. Некоторые основные характеристики этих исследований представлены в табл. 1.

В качестве дополнительной терапии всем больным назначался аспирин по 75-325 мг/сут. ЧКВ осуществлялось по показаниям (по результатам ангиографического исследования или по усмотрению лечащего врача).

В целом исследования, подвергнутые мета-анализу, включали 31402 пациента (65% мужчины) из 41 страны, 18927 из которых получали ингибиторы ГП-IIb/IIIa рецепторов, а 13105 – плацебо или контрольную терапию. Средний возраст больных составлял 64 года, 76% из них страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями. Снижение ST-сегмента имело место у 56% пациентов. Почти у половины больных отмечалось повышение уровня креатинкиназы....

!-->