Эффективность и безопасность комбинации β-адреноблокатора бисопролола и ингибитора If-каналов ивабрадина у больных со стабильной стенокардией и хронической обструктивной болезнью легких

Целью исследования явилась оценка эффективности и безопасности терапии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), осложненной хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), с применением переносимых доз ?-адреноблокатора бисопролола в комбинации с ингибитором ионных If каналов ивабрадином по сравнению с монотерапией бисопрололом. В исследование были включены 50 больных (88% мужчин, средний возраст 62,8±7,2 года) со стабильной стенокардией и клиническими признаками обструкции бронхов (84% пациентов c ХОБЛ и 16% — с бронхиальной астмой вне обострения). В начале исследования всем больным назначали бисопролол, дозу которого титровали до появления/усугубления клинических признаков непереносимости, чаще всего бронхообструкции. Средняя доза бисопролола к моменту вынужденной остановки титрования составила 6,3±2,2 мг/сут, частота сердечных сокращений (ЧСС) снизилась в среднем с 82,1±8,4 до 72,2±8,5 уд/мин. После этого больные были рандомизированы в 2 группы: в 1 й группе (n=25) был продолжен прием бисопролола в переносимой дозе, во 2 й — к переносимым дозам бисопролола добавлен ивабрадин (5—15 мг, средняя доза 10,7±3,1 мг/сут). В отличие от монотерапии бисопрололом в группе комбинированного лечения за 6 мес наблюдения отмечалось продолжение снижения ЧСС в среднем до 62,6±4,1 уд/мин. Оно сопровождалось дополнительным уменьшением числа приступов стенокардии (на 4,68±4,40 за неделю против 2,48±4,70; р<0,05), уменьшением потребления нитратов (на 206,0±153,6 мг/нед против 95,6± 134,2 мг/нед; р<0,01) и снижением оценок негативных компонентов качества жизни КЖ (на 5,16±3,3 балла против 2,24±4,5 балла; р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями в 1 й группе. В группе комбинированной терапии отмечалось также уменьшение числа случаев использования ингаляционных бронхолитических средств (с 2,88±3,23 до 1,88±2,65 в неделю; р<0,05), чего не было отмечено в 1 й группе. Среднее число госпитализаций на одного больного за 6 мес наблюдения по сравнению с аналогичным периодом до начала исследования сократилось в обеих группах, но более заметно в группе комбинированной терапии (–0,31±0,55 и –0,56±0,76 соответственно; р<0,1). Таким образом, в лечении больных ИБС со стабильной стенокардией и сопутствующей бронхообструктивной симптоматикой при невозможности назначения ?-адреноблокаторов в адекватной урежающей ритм дозе методом выбора может быть добавление ивабрадина. Комбинация переносимых доз бисопролола с ивабрадином безопасна и позволяет добиться адекватного снижения ЧСС, что сопровождается максимальным антиангинальным эффектом, снижением потребности в бронхолитической терапии, повышением качества жизни больных и уменьшением числа госпитализаций по сравнению с таковыми на фоне монотерапии бисопрололом.

Одним из обязательных классов препаратов, применяемых в комплексной терапии стабильной стенокардии, являются β-адреноблокаторы. Их применение оказывает благоприятное действие на клиническую симптоматику, переносимость физических нагрузок, качество жизни (КЖ) больных и прогноз в целом [1]. Позитивное влияние блокады β-адренорецепторов при ишемии миокарда обусловлено комплексом механизмов, наиболее важным из которых принято считать снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и ассоциированное с этим уменьшение потребности миокарда в кислороде [2]. ЧСС становится своеобразной суррогатной целью терапии стабильной стенокардии и надежным маркером адекватности блокады β-адренорецепторов. В современной клинической практике предпочтение отдается кардиоселективным β-адреноблокаторам, которые рекомендуются в качестве начальной терапии для всех больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и стенокардией в отсутствие абсолютных противопоказаний к их применению. Однако использование даже таких высокоселективных β-адреноблокаторов, как метопролол или бисопролол, часто не позволяет добиться адекватного снижения ЧСС из-за появления или усугубления побочных эффектов блокады β-адренорецепторов (бронхоспазм, снижение либидо и т.п.) уже на этапе титрования препарата, еще до достижения его оптимальной урежающей ритм дозы. Особую актуальность эта проблема приобретает у больных с сопутствующей патологией — хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сахарным диабетом, перемежающей хромотой, при которых побочные эффекты β-адреноблокаторов могут проявиться в случае использования даже субклинических доз препаратов.

Ивабрадин (кораксан, Лаборатории Сервье, Франция) — препарат, оказывающий урежающее ритм действие, по механизму отличное от действия β-адреноблокаторов, и связанное со специфическим ингибированием ионных If-токов пейсмекерных клеток синоатриального узла [3]. Ивабрадин зарекомендовал себя как альтернативный препарат, эффективно урежающий ритм для лечения больных стенокардией, абсолютно не переносящих β-адреноблокаторы [1, 4]. Однако вопрос о том, следует ли полностью отказаться от β-адреноблокаторов у больных с их частичной непереносимостью и следует ли таких больных полностью переводить на терапию ивабрадином, до конца не решен. Доводом против полного отказа от β-адреноблокаторов является мнение, согласно которому даже частичная блокада β-адренорецепторов, получаемая при использовании небольших доз β-адреноблокаторов, может быть полезна для лечения больных ИБС. Выход из этой ситуации
видится в комбинации переносимых доз β-адреноблокаторов (для сохранения β-адреноблокирующего влияния) с ивабрадином, назначаемым для достаточного урежения ЧСС. Однако эффективность и безопасность такого комбинированного подхода в лечении больных ИБС, осложненной ХОБЛ, до конца не изучены, что и стало предметом данного исследования.

Материал и методы

В исследование были включены 50 мужчин и женщин в возрасте 18—75 лет с ИБС, стабильной стенокардией напряжения I—III функционального класса, синусовым ритмом, фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) >40%, ЧСС>60 уд/мин, с клиническими признаками хронической бронхообструкции (ХОБЛ, бронхиальная астма вне обострения) и пользующихся ингаляционными бронхолитиками. Все больные дали письменное согласие на участие в исследовании. Клинико-демографическая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клинико демографическая характеристика обследованных больных.

Всем больным за 2 нед до начала исследования были отменены все урежающие ритм препараты (β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем), после чего проведено исходное обследование. Оно
включало оценку клинического состояния, снятие электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ с обязательной фиксацией эпизодов ишемической депрессии ST; кроме того, была проведена оценка КЖ c использованием опросника MOS SF 36 Health Survey Version 1.0, 2000 г [5].

После исходного обследования всем больным был назначен высокоселективный β...

Агеев Ф.Т., Макарова Г.В., Патрушева И.Ф., Орлова Я.А.