Эффективность и безопасность комбинированной терапии ацеклофенаком и прегабалином хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартритом коленных суставов

Обоснование. У 30% пациентов с остеоартритом (ОА) коленных суставов возникают нейропластические изменения, обусловленные центральной сенситизацией, что служит обоснованием для назначения комплексной терапии, включающей препараты центрального действия для более эффективного контроля боли. Цель исследования: оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии, включающей ацеклофенак и прегабалин, по сравнению с монотерапией ацеклофенаком хронического болевого синдрома с признаками ноципластической боли у пациентов с ОА коленных суставов (ОАк). Методы. В исследование включены 60 женщин с ОАк с признаками ноципластической боли, наличие которой оценивали с помощью опросника DN4 (>4 баллов). Все пациентки были рандомизированы в две группы по 30 человек в каждой: I группа получала комбинированную терапию ацеклофенаком и прегабалином, II – монотерапию ацеклофенаком. Период наблюдения составил 42 дня. Всем пациенткам проводилось клинико-неврологическое обследование, определялся общий индекс WOMAC, оценивалась интенсивность боли в покое по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), наличие ноципластической боли (опросники DN4 и Pain DETECT), исследование эмоционально-аффективной сферы (опросник HADS) и качества жизни (опросник EQ-5D). Результаты. Интенсивность боли в покое по ВАШ у пациентов I группы достоверно снизилась уже через 14 дней и в еще большей степени через 42 дня: 64,0 (50,0–72,0) против 49,0 (33,0–55,0) против 33,5 (22,0–49,0; p=0,006). Во II группе интенсивность боли в покое также снизилась через 14 дней до 63,0 (41,0–72,0) против 48,0 (35,0–58,0; p<0,001), однако в последующем со 2-го по 3-й визит достоверно не изменилась: 48,0 (35,0–58,0) против 44,0 (35,0–60,0; р=0,57). На фоне проводимой терапии пациентов I группы, получавших комбинированное лечение, на 42-е сутки показатели DN4, Pain DETECT и интенсивность боли по ВАШ в покое, а также выраженность тревоги достоверно уменьшились по сравнению со II группой. Показатели качества жизни (опросник EQ-5D) и общий индекс WOMAC в динамике существенно не различались. Выводы. Комбинированная терапия хронического болевого синдрома с признаками ноципластической боли прегабалином и ацеклофенаком у пациентов с ОАк показала свою эффективность в отношении интенсивности боли, представленности нейропатических дескрипторов и выраженности тревоги по сравнению с монотерапией ацеклофенаком.

Введение

Остеоартрит (ОА) – самая частая форма артрита, которым болеют все больше жителей планеты. По оценкам международного исследования «Глобальное бремя болезни» (2013), почти 242 млн человек на нашей планете страдают ОА тазобедренного и/или коленного суставов [1]. Эта цифра будет только увеличиваться из-за старения человечества и распространенности ожирения. С 1990 по 2013 г. ОА показал рост на 75%. Это третье, наиболее быстро «растущее» заболевание, связанное с инвалидностью, вслед за сахарным диабетом (прирост – 135%) и деменцией (прирост – 84%). [2]

Боль, обусловленная ОА, приводит не только к инвалидизации пациентов, ухудшению качества жизни, но и к уменьшению ее продолжительности, являясь значимым предиктором риска смерти [3].

В настоящее время терапевтические подходы к лечению ОА связаны с нелекарственными методами, использованием обезболивающих средств (преимущественно из группы нестероидных противовоспалительных средств) и симптоматических препаратов замедленного действия, а также эндопротезированием сустава. Однако, несмотря на лечение, большинство пациентов продолжают испытывать хроническую боль. Этот факт заставляет более углубленно изучать механизмы боли при ОА.

В качестве основных причин болевого синдрома при ОА рассматривают локальные ноцицептивные процессы в суставе и околосуставных тканях – источник боли, а также нейрогенные механизмы (периферические и центральные), участвующие в формировании болевых ощущений и поддержании боли в хроническом состоянии. Немаловажное значение имеют коморбидные заболевания, такие как ожирение, сахарный диабет, психические расстройства: тревога, депрессия и катастрофизация боли.

Хроническое воспаление лежит в основе вовлечения нейрогенных механизмов в патогенез хронического болевого синдрома при ОА, определяет его интенсивность, а также качественные характеристики. Повторяющаяся стимуляция периферических рецепторов в результате длительного воспалительного процесса приводит к гиперактивности спинальных ноцицептивных нейронов – центральной сенситизации (ЦС) [4–6]. Она происходит в основном в результате повышенной продукции глутамата и субстанции Р на уровне спинного мозга. Глутамат является основным возбуждающим нейротрансмиттером в нервной системе и действует на три подгруппы рецепторов: рецептор α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазелопропионовой кислоты, рецептор NMDA и семейство метаботропов, связанных с G-белком. В то время как α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазелопропионовая кислота отвечает за базовый ответ на патологические раздражители, NMDA-рецептор усиливает и расширяет болевой ответ. Эти изменения модулируют пластичность центральной нервной системы, что приводит к вторичной гипералгезии и аллодинии – клиническим признакам ноципластической боли [7]. Ноципластическая боль возникает в отсутствие травмы, воспаления, а также поражения соматосенсорной нервной системы. Основным патогенетическим механизмом этого типа боли является ЦС. Наличие у пациента нейропатической и/или ноцицептивной боли не исключает возникновения боли ноципластического типа, в таком случае речь идет о боли смешанного характера [8].

По данным литературы, признаки ноципластической боли у пациентов с ОА встречаются с частотой до 30% [9–11], подтверждаются различными опросниками и исследованиями, демонстрирующими центральный генез боли.

Наиболее популярны диагностические опросники нейропатической боли DN4 и PainDETEC [12–14]. Они представляют собой перечень определенных характеристик боли, а именно: наличие у пациента онемения, жжения, покалывания, ползания мурашек, прострелов «как ударом тока» и др. В отсутствие признаков поражения соматосенсорной нервной системы высокие баллы по этим опросникам расценивают как признаки ЦС и ноципластической боли.

Одним из доказательств участия выраженной ЦС в патогенезе боли при ОА и сочетании ноцицептивной боли с ноципластической являются исследования эффективности препаратов центрального действия из группы антиконвульсантов (прегабалин). Однако такие исследования малочисленны, носят преимущественно сравнительный характер и не содержат практических рекомендаций по использованию прегабалина при ОА.

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность комбинированной терапии, включающей ацеклофенак и прегабалин, по сравнению с монотерапией ацеклофенаком хронического болевого синдрома с признаками ноципластической боли у пациентов с ОА коленных суставов (ОАк).

Методы

Рандомизированное открытое клиническое исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации, протокол исследования был одобрен на заседании этического комитета ФГБНУ НИИР им В.А. Насоновой.

В исследование были включены 60 женщин, средний возраст – 59,8±4,5 года, с ОАк с признаками ноципластической боли.

Критерии включения: женщины в возрасте от 45 до 65 лет с первичным ОАк, установленным согласно критериям Американской коллегией ревматологов 1991 г. [15]; наличие признаков ноципластической бол...

Е.С. Филатова, Л.И. Алексеева, Е.А. Таскина, Н.Г. Кашеварова, Е.П. Шарапова, А.М. Лила