Эффективность и безопасность применения нестероидных противовоспалительных средств: мелоксикам

Эффективность и безопасность применения нестероидных противовоспалительных средств: мелоксикам (Мовалис)
Представлены сведения о месте и роли нестероидных противовоспалительных средств (НВПС) в современной клинической практике. Приведена классификация НПВС на основании механизма действия.В настоящее время одним из наиболее “успешных” НПВС считается мелоксикам (Мовалис) – представитель преимущественно селективных ингибиторов циклооксигеназы-2. В статье изложены результаты многочисленных исследований, посвященных изучению эффективности клинического применения и безопасности мелоксикама. В России зарегистрированными показаниями к назначению мелоксикама являются: ревматоидный артрит; остеоартроз; анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) и другие воспалительные и дегенеративные заболевания суставов, сопровождающиеся болевым синдромом.

Введение

Более 110 лет прошло с тех пор, как немецкий химик Hoffman F. (1897) сообщил об удачном синтезе стабильной формы ацетилсалициловой кислоты, пригодной для лекарственного использования [1]. Этот первый нестероидный противовоспалительный препарат получил название “аспирин” и стал применяться в клинической практике с 1899 г. С тех пор синтезировано множество соединений разной химической природы, способных подавлять симптомы и признаки воспаления, в т. ч. боль, поскольку снижение интенсивности воспалительного процесса приводит к уменьшению болезненных ощущений. Кроме того, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) оказывают жаропонижающее действие, которое обусловлено расширением поверхностных сосудов кожи и усилением теплоотдачи. Сегодня НПВС незаменимы для подавления воспаления, боли и лихорадки, а по уровню потребления относятся к наиболее популярным лекарствам в мире. НПВС находят широкое применение при лечении воспалительных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы.

Многие НПВС входят в списки безрецептурного отпуска в аптеках, т. е. легко доступны для населения. Ежегодно около 30 млрд таблеток НПВС продаются только в США [2]. По прогнозам, это количество будет возрастать по мере общего старения населения развитых стран, и, соответственно, увеличения распространенности заболеваний, требующих применения НПВС. В первую очередь это ревматические поражения мягких тканей и воспалительно-дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата – патология, которая часто приводит к длительной потере трудоспособности и инвалидности.

Механизмы действия НПВС

В начале 1970-х гг. английский фармаколог Vane J.R. показал, что фармакологическое действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента синтеза простагландинов и, должно быть, самой частой лекарственной мишени в истории человечества [3]. За открытие циклооксигеназы 11 лет спустя Vane J.R. был удостоен Нобелевской премии в области физиологии и медицины (“За открытия, касающиеся простагландинов и близких к ним биологически активных веществ”, 1982) [4].

Несмотря на то что уже к 1949 г. продажи ацетилсалициловой кислоты побили все мыслимые рекорды, прошло почти 40 лет с начала ее использования прежде, чем Douthwaite А.Н. и Lintott G. показали (и подтвердили с помощью эндоскопии), что ацетилсалициловая кислота может быть причиной повреждений слизистой оболочки желудка, в т. ч. и язвенных [5]. Эти наблюдения получили многократное подтверждение со стороны других исследователей [6–8].

Как выяснилось позже, ЦОГ имеет разновидности, одна из которых в большей степени отвечает за синтез простагландинов – медиаторов воспаления, а другая – за синтез защитных простагландинов в слизистой оболочке желудка. В 1992 г. были выделены изоформы циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) [9]. Выяснилось, что ЦОГ-1 (условно “хорошая”) является физиологическим ферментом, постоянно присутствующим во многих тканях (тромбоцитах, сосудистом эндотелии, слизистой оболочке желудка, почечных канальцах). Синтез ЦОГ-1 сравнительно мало (в 2–4 раза) повышается при воспалении. Образующиеся с участием ЦОГ-1 простагландины (ПГ) выполняют защитные функции в слизистой оболочке желудка, эндотелии, регулируют кровоток в почках [10].

С ингибированием ЦОГ-1 и ослаблением физиологической роли ПГ связаны побочные эффекты НПВС, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Они обусловлены устранением гастропротекторной функции ПГ Е2, снижением пролиферативной способности клеток слизистой оболочки ЖКТ, ухудшением микроциркуляции в ней. Именно влияние НПВС на ЦОГ-1 приводит к эрозивно-язвенному повреждению слизистой оболочки ЖКТ более чем у 30 % пациентов. В механизме кровотечений, вызванных НПВС, играет роль снижение количества тромбоцитов и их агрегационной способности (вследствие подавления синтеза тромбоксана). Развитие артериальной гипертензии и периферических отеков объясняется нарушениями почечного кровотока и функции почечного эпителия. Возможно и прямое нефротоксическое действие, приводящее к развитию интерстициального нефрита [11].

ЦОГ-2 в здоровом организме содержится в очень малых количествах. Синтез ЦОГ-2 происходит в макрофагах, моноцитах, синовиоцитах, фибробластах, хондроцитах, эндотелиальных клетках под влиянием факторов, активирующихся при воспалении, таких как цитокины (интерлейкины, фактор некроза опухоли), свободные радикалы кислорода, липополисахариды, активатор тканевого плазминогена, митогенные факторы и др. Уровень Ц...

!-->

Белоусов Ю.Б., Грацианская А.Н.