Эффективность и безопасность различных доз ацетилсалициловой кислоты в профилактике осложнений атеротромбоза

Салицилаты применяются в лечебной практике с глубокой древности. Еще во времена Гиппократа в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства использовали экстракт
коры и листьев ивового дерева, активным компонентом которого является салицин [1]. С конца XIX века салицин и его производные — прежде всего ацетилсалициловую кислоту (АСК) — стали использовать для лечения ревматических заболеваний. В кардиологической практике АСК начала успешно применяться с 80-х годов прошлого века после определения механизмов антитромбоцитарного действия АСК (ингибирование циклооксигеназы — ЦОГ— тромбоцитов [2]) и полученных доказательств ее высокой клинической эффективности в лечении больных с острыми коронарными синдромами [3—7].

За последние десятилетия эффективность АСК в первичной и вторичной профилактике заболеваний, связанных с атеротромбозом, была установлена в 65 исследованиях, в которые вошли в общей сложности почти 60 000 больных с различной патологией, включая острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST на электрокардиограмме, стабильную стенокардию, ишемический инсульт, периферический атеросклероз, а также артериальную гипертонию (АГ), сахарный диабет (СД) и другие серьезные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Мета-анализ этих исследований, проведенный группой экспертов Antithrombotic Trialists’ Collaboration [8],показал, что прием АСК снижает суммарную частоту инфарктамиокарда (ИМ), инсульта и смерти от ССЗ на 23%.

Следует отметить, что, несмотря на широкую доказательную базу, не все проблемы, связанные с использованием АСК, можно считать окончательно решенными. Настоящая статья посвящена обсуждению наиболее актуальных вопросов, касающихся безопасности, а также режиму дозирования АСК при длительном лечении больных с атеротромботическими заболеваниями.

Безопасность АСК. Использование АСК, как и любого другого антитромботического препарата, связано с повышенным риском развития геморрагических осложнений. Крупные кровотечения, в первую очередь внутричерепные и желудочно-кишечные при приеме АСК встречаются относительно
редко: менее чем у 1% больных в год [9]. Однако эту цифру нельзя недооценивать, учитывая высокую частоту постоянного использования этого препарата, достигающую 10—30% среди лиц среднего и старшего возраста [10—12].

Что касается внутричерепных кровотечений на фоне АСК, то в связи с редкостью развития (менее 1 случая на 1000 больных в год) это осложнение не нашло широкого отражения в доступной литературе. Однако известно, что при использовании АСК в качестве единственного антитромботического препарата частота внутричерепных геморрагий может возрастать в среднем в 1,3—1,7 раза [13]. Считается, что факторами, увеличивающими риск их развития, являются пожилой возраст больных, наличие сопутствующей АГ, цереброваскулярной болезни, прием АСК в высоких дозах и/или в комбинации с другими антитромботическими средствами [9].

Намного более подробно изучен вопрос желудочно-кишечных осложнений, возникающих при приеме АСК. Как и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), АСК оказывает специфическое ульцерогенное действие, связанное, прежде всего, с системным подавлением синтеза простагландинов, снижением кровотока и ишемией слизистой оболочки, а также утратой ею барьерных свойств.

В 2006 г. был опубликован мета-анализ 14 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности АСК при первичной и вторичной профилактике атеротромбоза, объединивший в общей сложности 57 000 больных, которые наблюдались на протяжении
12—76 мес [14]. Доза АСК в этих исследованиях составляла от 75 до 325 мг/сут. Относительный риск (ОР) развития серьезного желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) при приеме АСК по сравнению с плацебо составил 2,07 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 1,61 до 2,66. Было показано,
что назначение АСК в течение года приводило к возникновению эпизода ЖКК в среднем у одного из 833 пролеченных больных (при 95% ДИ от 526 до 1429). К сожалению, реальный риск желудочно-кишечных осложнений, связанных с АСК, может оказаться значительно выше, чем в рандомизированных исследованиях, имеющих жесткие ограничения как для включения наиболее сложных больных, так и для назначения препаратов с потенциальным ульцерогенным действием. По данным некоторых крупных клинических регистров, прием АСК в дозе 100—150 мг/сут ассоциировался почти с десятикратным увеличением частоты кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [15].

Хорошо известно, что ульцерогенный эффект АСК является дозозависимым. Эта гипотеза получила подтверждение в результатах работы J. Weil и соавт. [16], которые в исследовании случай—контроль изучали риск развития ЖКК при применении различных доз АСК (75—325 мг) и других НПВС. Авторы показали, что риск развития кровотечений снижается по мере уменьшения дозировки АСК. Так, ОР развития кровотечений составил 3,9 (при 95% ДИ от 2,5 до 6,3) для дозы АСК 300 мг, 3,2 (при 95% ДИ от 1,7 до 6,5) — для дозы 150 мг ...

Комаров А.Л.