Эффективность и безопасность розувастатинa у пациентов различных групп сердечно-сосудистого риска

Цель обзора — анализ результатов рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности и безопасности применения розувастатина в отношении первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а также у больных с острым коронарным синдромом. В качестве основной патогенетической терапии, направленной на снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ишемической природы, применяют статины, обладающие как липидснижающими, так и другими плейотропными положительными свойствами. При анализе результатов сравнительной оценки различных статинов лучшие показатели эффективности как в первичной, так и во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений оказались у розувастатина. Первым препаратом, биоэквивалентным оригинальному розувастатину, в России стал мертенил компании «Гедеон Рихтер». Доказана терапевтическая эквивалентность мертенила и оригинального препарата у пациентов разных групп риска развития сердечно-сосудистых осложнений (от низкого до очень высокого). Мертенил можно рассматривать как эффективный и безопасный препарат из группы статинов для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов всех групп риска.

Уже не вызывает сомнений, что уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) является фундаментальной детерминантой риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и причинным фактором прогрессирования атеросклероза [1, 2]. Результаты многих рандомизированных клинических исследований неизменно свидетельствуют о том, что снижение уровня ХС ЛНП с помощью терапии статинами является безопасным и крайне эффективным методом снижения риска развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и сердечно-сосудистой смертности в целом [3—5].

Наряду с другими липидснижающими лекарственными препаратами (такими как никотиновая кислота, фибраты, эзетимиб и др.) только статины рекомендованы ведущими мировыми обществами по лечению атеросклероза в качестве монотерапии [6—8]. Секрет эффективности статинов кроется в их многочисленных, отличных от воздействия на липиды, плейотропных свойствах [9]. В пользу этого свидетельствуют и следующие данные.

В настоящее время нет сомнений, что концентрация ХС ЛНП вносит вклад в суммарный риск развития ССЗ. При этом ведущей целью терапии статинами является снижение уровня ХС ЛНП, однако исходный уровень ЛНП не всегда служит эффективным маркером для выявления группы пациентов, у которых прогнозируется польза от терапии статинами (рис. 1) [1, 10]. Так, по данным некоторых мета-анализов, относительный риск (ОР) сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при терапии статинами не зависит от исходного уровня ХС ЛНП [10, 11]. Кроме того, в мета-анализе 14 плацебо-контролируемых клинических исследований с применением статинов (90 000 пациентов) выявлено, что ОР развития ССЗ снижался на 23% у пациентов с исходным уровнем ХС ЛНП как >4,5 ммоль/л, так и <4,5 ммоль/л [12]. Последующий обновленный мета-анализ, в который было включено 12 дополнительных исследований, показал, что высокие дозы статинов снижают риск развития ССЗ эффективнее, чем средние дозы, независимо от исходного уровня ХС ЛНП [13].

Таким образом, помимо липидснижающего действия статинов, их плейотропные эффекты вносят существенный вклад в известное влияние на клинические исходы. К нелипидным свойствам статинов относятся: уменьшение системного асептического воспаления (снижение активности свободнорадикального окисления, влияние на цитокиновый пул), антиагрегантное действие, влияние на процессы фиброза и ремоделирования [9, 14]. Все эти процессы суммарно приводят к улучшению функционального состояния эндотелия [14—16].

Глубокое понимание механизмов прогрессирования атеротромботического процесса, путей терапевтического воздействия, анализ доказательной базы применения статинов послужили предпосылкой к изменению курса американских рекомендаций на использование интенсивного режима применения статинов (аторвастатин 80 мг, розувастатин 20—40 мг) у пациентов высокого риска [8].

Особенности розувастатина. Благодаря бурному развитию медицины, основанной на доказательствах, мы знаем, что все препараты из группы статинов способны снижать исходные уровени ХС ЛНП, однако максимального его снижения удается достичь с помощью розувастатина. В этом отношении интересны результаты исследования MERCURY I, в котором при применении 10 мг розувастатина в 60—80% случаев были достигнуты целевые уровни ХС ЛНП [17].

Показательны также результаты исследования STELLAR, в которое был включен 2431 пациент с гиперхолестеринемией (исходные уровни ХС ЛНП от 4,1 до 6,4 ммоль/л) [18]. Все участники были рандомизированы в 4 группы приема различных препаратов из группы статинов (симвастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин). При сходной суточной дозе препарата 40 мг в группе правастатина наблюдалось снижение ХС ЛНП на 29,7%, в группе симвастатина — на 38,8%, в группе аторвастатина — на 47,8%, в группе розувастатина — на 55%.

Чем же объясняется высокая эффективность терапии розувастатином по сравнению с другими статинами? Необходимо указать, что розувастатин является синтетическим статином четвертого поколения и представляет собой активную форму лекарственного препарата. Более 90% фармакологической активности по ингибированию циркулирующей ГМГ-КоА-редуктазы обеспечивается розувастатином и около 10% — его метаболитами. Выраженный эффект снижения уровня ХС у розувастатина обусловлен продолжительным периодом его полувыведения (19 ч), что позволяет длительно блокировать активность ключевого фермента биосинтеза ХС. Более того, розувастатин подвергается ограниченному метаболизму (10%) и обладает гидрофильными свойствами. Основным изоферментом, участвующим в метаболизме этого статина, является CYP2C9, в то время как изоферменты CYP2C19, CYP3A4 и CYP2D6 практически не вовлечены в метаболизм [19].

Такие свойства дают розувастатину преимущества при необходимости применения препарата в высоких дозах у пациентов с несколькими заболеваниями, при которых вероятность межлекарственных взаимодействий очень велика.

В России первым препаратом, биоэквивалентным оригинальному розувастатину, стал мертенил («Гедеон Рихтер») [20]. Препарат зарегистрирован в 2010 г. и с успехом применяется на протяжении 5 лет.

В клинической практике применение статинов осуществляется в трех главных направлениях: первичная профилактика, вторич...

4,5>

Драпкина О.М., Елиашевич С.О.