Эффективность и переносимость метотрексата при псориатическом артрите

Представлены данные об основных вариантах течения псориатического артрита (ПА), обсуждаются общие подходы к лечению этого заболевания. Рассматривается место метотрексата (МТ) в терапии псориаза и ПА. Основными показаниями к проведению базисной терапии МТ являются злокачественная форма ПА, быстропрогрессирующее течение заболевания, генерализованное поражение суставов, высокая лабораторная активность, экссудативный, пустулезный или эритродермический псориаз, выраженные трофические нарушения, упорный диффузный гломерулонефрит, низкая эффективность или плохая переносимость нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов. Применение МТ на протяжении ряда месяцев и даже лет (“непроизвольно долго”) позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедлять темпы прогрессирования заболевания, способствовать сохранению трудоспособности больных и улучшать качество их жизни. Подробно освещаются вопросы безопасности применения МТ.

Псориатический артрит (ПА) является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и как составная часть входит в группу спондилоартритов/спондилоартропатий [1]. ПА встречается среди 7–47 % пациентов с псориазом (в среднем у каждого третьего больного). Это заболевание существенно ухудшает качество жизни из-за нарушения функции опорно-двигательного
аппарата и нередко приводит к ранней инвалидизации. Среди больных ПА наблюдается повышение смертности (у мужчин на 59 %, у женщин на 65 %) по сравнению с популяционной [2, 3]. В то же время и сам псориаз, протекающий без поражения суставов, приводит к психологическим нарушениям, снижению трудоспособности и ухудшению качества
жизни.

Клиническая картина ПА

ПА является полисистемным заболеванием, которое характеризуется хроническим прогрессирующим
течением и двумя основными синдромами – суставным и кожным. Первый из них представлен псориатическими высыпаниями на коже и псориатической онихопатией. Что же касается суставного синдрома, то при ПА он имеет чрезвычайную полиморфность. Взаимоотношения двух основных синдромов ПА весьма многообразны. Возможно наличие псориатического артрита без псориаза. В
таких случаях имеет значение наличие псориаза в анамнезе или этого дерматоза у членов первой и второй степеней родства. У трети больных псориаз появляется после развития суставного синдрома. В таких случаях он является предиктором неблагоприятного течения заболевания с более быстрым развитием эрозивного артрита по сравнению с больными, у которых в дебюте имел место кожный
синдром.

Суставной синдром при ПА характеризуется чрезвычайной вариабельностью. Выделяют характерные и
атипичные его проявления. К характерным признакам относятся артрит дистальных межфаланговых суставов, моно- или олигоартрит, полиартрит (ревматоидоподобный), сакроилеит и анкилозирующий спондилит, мутилирующий артрит. Представленная симптоматика лежит в основе выделения главных вариантов суставного синдрома. К характерным проявлениям ПА относятся также дактилиты
и энтезиты, которые, как правило, встречаются при основных вариантах суставного синдрома. Атипичные проявления (субтипы ПА) включают изолированный энтезит, синдром SAPHO, синдром передней грудной клетки, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит, онихо-пахидермопериостит, спондилодисцит, изолированные артралгии и мягкий отек кистей. Атипичные варианты обычно встречаются среди лиц молодого возраста.

Выделение вариантов суставного синдрома ПА, уточнение диапазона висцеральных проявлений, характера течения и степени активности воспалительного процесса, а также выяснение некоторых патогенетических факторов, имеющих значение в развитии осложненного псориаза, позволили подойти к обоснованию дифференцированной терапии этого заболевания. Лечение ПА должно быть индивидуализированным и базироваться на анализе основных параметров патологического процесса, главными из которых являются клинико-анатомический вариант суставного синдрома, темпы развития костно-хрящевой деструкции, активность воспалительного процесса, функциональное состояние
опорно-двигательного аппарата и пораженных висцеральных органов, клиническая разновидность
псориаза и стадия его развития. Большое значение имеет характер течения заболевания, при котором учитываются основные проявления и степень их выраженности
(табл. 1).

Таблица 1. Характеристика течения ПА.

Лечение ПА

Основная цель терапии ПА состоит в достижении полной или частичной ремиссии заболевания, что иногда требует активных мероприятий на протяжении длительного периода. Точками ее приложения являются хронический синовит периферических и корневых суставов, сакроилеит и анкилозирующий спондилоартрит, распространенная энтезопатия, дактилит, остит, разнообразные висцериты (аортит, кардит, гепатопатия, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз), воспалительные заболевания глаз и, конечно, кожные проявления псориаза [4].

При остеолитическом и спондилоартритическом вариантах, как и при быстропрогрессирующем полиартритическом варианте, наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогностическом плане, необходимо проведение особенно агрессивной терапии с включением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Напротив, при олигоартритическом и дистальном вариантах, характеризующихся медленнопрогрессирующим течением с длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата, терапия может быть ограничена лишь применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), локальным использованием кристаллических глюкокортикоидов и назначением сульфасалазина. При яркой висцеральной патологии, как правило, протекающей на фоне максимальной лабораторной активности и атипичном, особенно торпидном к лечению псориазе, терапия должна включать системное применение глюкокортикоидов, высокие дозы цитостатических иммуносупрессоров, комбинированное применение
б...

В.В. Бадокин