Эффективность и приемлемость двухэтапной терапии рецидивирующего бактериального вагиноза

Цель: Оценить клинико-лабораторную эффективность, приемлемость и безопасность противорецидивной терапии кремом, содержащим в своем составе ацидофильные бактерии (Lactobacillus acidophilus), витаминно-минеральный белково-пептидный комплекс (Суперлимфлайф) у пациенток с бактериальным вагинозом (БВ). Материалы и методы: Обследовано 116 женщин в возрасте от 18 до 49 лет с рецидивирующим БВ. Постановка диагноза осуществлялась на основании критериев Амселя. После оценки критериев включения и невключения в исследование вошли 100 женщин. Пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли женщины с рецидивирующим БВ (n=50), которым была назначена одноэтапная терапия, пациенткам 2-й группы с рецидивирующим БВ (n=50) была назначена двухэтапная терапия с применением крема Ацилакт DUO. Комплексное исследование микрофлоры урогенитального тракта проводилось методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени. Для оценки состояния локального (мукозального) иммунитета по уровню мРНК ключевых генов иммунного ответа использовался метод экспрессионного профилирования. В образце эпителиальных клеток учитывался уровень экспрессии 8 генов: IL-1β, IL-10, IL-18, TNF-α, TLR4, GATA3, CD68, B2M (ИммуноКвантэкс). Результаты: Согласно полученным данным, у пациенток, получавших двухэтапную терапию, к 4-му визиту количество жалоб уменьшалось, в то время как после проведения одноэтапной терапии отмечалось их возвращение. По данным микроскопического исследования вагинальных мазков к 4-му визиту преобладание бактерий морфотипа Lactobacillus spp. и отсутствие «ключевых клеток» встречались чаще среди пациенток, получавших противорецидивную терапию, по сравнению с пациентками, получавшими одноэтапную терапию (р<0,05). Во 2-й группе женщин, получавших двухэтапную терапию, к 4-му визиту у 45 (90%) пациенток количество лактобактерий соответствовало норме, умеренное снижение лактобактерий было установлено у 2 (4%), значительное снижение – у 3 (6%), в то время как в 1-й группе к 4-му визиту нормальное количество лактобактерий наблюдалось у 22 (44%) женщин, умеренное снижение – у 16 (32%), значительное снижение – у 12 (24%). При анализе динамики изменения уровня экспрессии провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в каждой из групп на протяжении 4 визитов было выявлено, что в группе женщин, получавших двухэтапную терапию, наблюдалась тенденция к снижению провоспалительных маркеров и повышению противовоспалительных маркеров (р<0,05). В группе женщин, получавших одноэтапную терапию, наоборот, наблюдалось снижение уровня экспрессии противовоспалительных маркеров и повышение TLR4 и TNF-α по сравнению с этапом скрининга, в то время как уровень экспрессии IL-8, IL-10 и TLR2 снижался (р<0,05). Заключение: Двухэтапная терапия с включением крема Ацилакт DUO повышает эффективность антибактериальной терапии при сочетанном применении за счет нормализации местного иммунного ответа, способствует более устойчивому восстановлению нормального соотношения представителей микробиоты влагалища, снижению частоты рецидивирования процесса.

Организм человека населен сложными сообществами бактерий, грибов, простейших, которые являются индивидуальными для конкретных биологических ниш каждого человека (желудочно-кишечный, респираторный, урогенитальный тракты, кожа и др.). В 2012 г. стало известно, что геном человека состоит из 20 000–25 000 генов, в то время как геном всего микробного сообщества отдельного человека в несколько сотен раз больше и состоит из миллионов генов [1]. Большой вклад в осознание истинной роли микробиоты внес проект «Микробиом человека» (Human Microbiome Project), который был разделен на две фазы. В рамках 1-й фазы изучалась характеристика микробных сообществ различных локализаций человеческого организма. Показано, что изучения одного лишь таксономического состава микробиоты недостаточно. Это послужило основой для разработки 2-й фазы проекта, которая, помимо изучения качественно-количественного состава микробиоты, продемонстрировала большую роль нейроэндокринного, иммунного, метаболического состояния самого макроорганизма в реализации свойств микроорганизмов [1].

Результаты проекта в целом показали, что каждый человек несет свой собственный, в основном индивидуальный набор микробных штаммов, который приобретается сразу после рождения [2, 3] и имеет расовые и средовые различия [4], может претерпевать быстрые качественно-количественные изменения [5] или же оставаться относительно неизменным [6].

Одной из самых динамичных экосистем в организме женщины является микробиота влагалища. Ее нарушение играет ключевую роль в развитии ряда урогенитальных заболеваний в акушерско-гинекологической практике, таких как бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, инфекции, передаваемые половым путем, инфекции мочевыводящих путей, воспалительные заболевания органов малого таза, неопластические процессы шейки матки, бесплодие, невынашивание беременности, хориоамнионит, преэклампсия, плацентарная недостаточность, послеродовый эндометрит, субинволюция матки и др. [7–9].

По мнению большинства ученых, ключевую роль в гомеостазе микробиоты влагалища играют бактерии, продуцирующие молочную кислоту, в основном Lactobacillus spp., которые являются представителями резидентной вагинальной микрофлоры у женщин репродуктивного возраста и составляют 80–90% всего пула микроорганизмов влагалища. На долю условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) остается всего 10–20% [10]. По мере созревания клетки многослойного плоского эпителия накапливают гликоген, который ферментируется Lactobacillus spp. в процессе их жизнедеятельности до молочной кислоты, способствуя установлению pH влагалищного содержимого <4,5, что создает неблагоприятные условия для роста условных и абсолютных патогенов [10].

Наиболее ярким примером нарушения микробиоты влагалища является БВ (полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате замены нормальной микробиоты влагалища (различных видов Lactobacillus spp., продуцирующих молочную кислоту и перекись водорода) на повышенную генерацию многочисленных видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis и др.) [10]. Патологические вагинальные выделения, характерные для БВ, – частая причина обращения женщины к врачу.

В поддержании нормобиоценоза, помимо качественно-количественного состава микробиоты, большую роль также играет иммунный, нейроэндокринный и метаболический фон самого макроорганизма. Предполагается, что именно иммунная система определяет исход заболевания, следовательно, внимание необходимо уделять не только состоянию микробиоценоза влагалища, но и оценке местного иммунного статуса [1].

Важным компонентом местной иммунной защиты влагалища являются цитокины. Они продуцируются различными клетками, присутствуют в вагинальном секрете в виде провоспалительных (ФНО-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-12) и противовоспалительных (IL-4, IL-10, TGFβ) цитокинов [11] и являются не только эндогенными регуляторами иммунных реакций, но и ключевыми факторами, инициирующими развитие дисбиотических процессов различной локализации. При сбалансированной работе факторов врожденного иммунитета происходит активация адаптивного иммунитета, в результате чего достигается нормоценоз. Недостаточность факторов врожденного иммунитета может привести к хронизации и персистированию инфекции [12].

На сегодняшний день, в соответствии с методическими рекомендациями Центра по контролю и профилактике инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), США (СDC, 2021), рекомендациями европейского руководства (IUSTI, 2018), Российскими рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей (РОАГ, 2019), лечение показано только женщинам с симп­томным течением БВ [13]. По всей видимости, это является оправданным, поскольку существуют здоровые женщины с типом бактериального сообщества, который характеризуется преобладанием анаэробов, что обусловлено генетическими особенностями иммунной системы макроорганизма [14].

Лечение бессимптомных пациенток с результатами лабораторных методов обследования, соответствующих БВ, показано пац...

4,5,>

Уруймагова А.Т., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Донников А.Е., Абакарова П.Р., Довлетханова Э.Р., Гусаков К.И., Одыванова А.А.