Акушерство и Гинекология №11 / 2014
Эффективность и профилактика возможных осложнений ЭМА при лечении миомы
ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Изучение эффективности и безопасности эмболизации маточных артерий (ЭМА). Разработка методов профилактики возможных осложнений.
Материал и методы. Обобщен опыт проведения 2145 ЭМА у пациенток с миомой матки в возрасте от 18 до 45 лет в 2002–2014 гг. ЭМА была проведена всем пациенткам как альтернатива гистерэктомии. ЭМА выполнялась в условиях рентген операционной на ангиографических аппаратах ОЕС 98-00 фирмы General Electric (США) и Philips Integris Allura фирмы Philips через бедренный доступ с использованием катетеров Cobra 4-5 F с диаметром кривизны C2; Робертса; Judkins Right. После проведения артериографии проводилась эмболизация частицами PVA от 500 до 900 мкм. При показаниях выполнялась гистероскопия, механическая миомэктомия или миомрезекция, а также абдоминальная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом.
Результаты. Эффективность ЭМА составила 94,7%. Основной эффект – уменьшение объема матки и узлов в течение года в 2–4 раза. Выявлен эффект миграции миоматозных узлов в полость матки после ЭМА и создание условий для выполнения трансцервикальной миомэктомии. Разработан алгоритм ведения пациенток после ЭМА и профилактика возможных осложнений при миграции миоматозных узлов в полость матки. Оценены особенности кровоснабжения яичников и маточно-яичниковых анастомозов при ангиографии и ультразвуковой допплерографии, разработана техника проведения ЭМА, позволяющая снизить возможность непреднамеренной эмболизации яичников. Оценены исходы 125 беременностей, наступивших в сроке от 1 до 5 лет после ЭМА.
В настоящее время большое значение придается органосохраняющим методам лечения миомы матки, способствующим не только сохранению нормальной менструальной функции, но и деторождению. С этой целью предлагается использовать предоперационную подготовку (агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, улипристала ацетат) при миомах, подлежащих миомэктомии. К органосохраняющему малоинвазивному лечению миомы матки относится и эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая в последние годы находит все больше сторонников и внедрена во многих клиниках нашей страны и за рубежом [1–15].
Полученные научные данные позволили улучшить технику ЭМА и усовершенствовать алгоритм послеоперационного ведения, что в свою очередь расширило показания для проведения ЭМА при субмукозных узлах, миомах матки свыше 16 недель беременности, а также у пациенток репродуктивного возраста [1, 2, 3, 6, 9, 14, 16–18].
В то же время ряд вопросов остается дискутабельным – это прежде всего прогнозирование осложнений при маточно-яичниковых анастомозах, восстановление фертильности, а также течение беременности и родов у пациенток, перенесших ЭМА.
Материал и методы исследования
Работа основана на опыте ЭМА, выполненных у 2145 пациенток в 2002–2014 гг. на клинических базах ГКБ № 31 и ЦПСиР. Детально проанализированы исходы ЭМА у 480 пациенток с миомой матки. Возраст пациенток колебался от 18 до 45 лет и составил: от 18 до 25 лет – 7%, от 26 до 30 лет – 16%, от 31 до 35 лет – 23%, от 36 до 40 лет – 28%, от 41–45 лет – 26%. ЭМА осуществлялась только как альтернатива гистерэктомии при миоме матки в сочетании с менометроррагией (в том числе при ее субмукозной локализации), приводящей к анемии; размерах матки свыше 14 недель беременности; нарушении функции соседних органов.
ЭМА выполнялась в условиях рентген-операционной на ангиографических аппаратах ОЕС 98–00 фирмы General Electric и Philips Integris Allura фирмы Philips через бедренный доступ с использованием катетеров Cobra 4-5F; Робертса; Judkins Right. После артериографии выполнялась эмболизация частицами PVA от 500 до 900 мкм. Всем пациенткам проводилось клинико-лабораторное обследование, оценка динамики изменений в органах малого таза и особенностей кровообращения в бассейне маточных артерий при помощи ультразвукового аппарата Voluson 730 Pro/Expert. При наличии показаний, выполнялась гистероскопия, механическая миомэктомия или миомрезекция, а также абдоминальная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом.
Результаты и обсуждение
Эффективность ЭМА очень высока и составляет 94,7%. После эндоваскулярного введения эмболов происходит редукция артериального кровотока в миоме, возникает асептический некроз в узлах с последующим фиброзом, что в конечном итоге приводит к уменьшению их в размерах. Через год наблюдения объем матки и миоматозных узлов уменьшается в 2–3 раза, а у пациенток с подслизистыми узлами после самопроизвольной экспульсии, миолизиса и гистерорезекции узлов объем матки уменьшается в 3–4 раза.
Ряд авторов считает нецелесообразным применять ЭМА при субмукозной миоме матки, поскольку имеется высокий риск осложнений в виде пиометры, которая рассматривается ими как показание для гистерэктомии [19]. Нами разработана программа мониторирования после ЭМА, которая позволяет прогнозировать миграцию узлов в полость матки по мере их уменьшения и своевременно их эвакуировать (механическая миомэктомия или гистерорезекция), не дожидаясь развития септических осложнений [1, 4, 16, 20]. Так, осложнения в виде пиометры были диагностированы в 2,1% только в первые годы нашей работы. Гистерэктомия не была проведена ни одной больной – всем выполнено удаление миоматозных узлов на фоне комплексной противовоспалительной терапии. Исходы лечения субмукозной миомы матки (n=84) при помощи ЭМА позволили у всех восстановить топографию полости: самопроизвольная экспульсия была у 30%, у 6% узлы выделялись в виде некротизированного детрита. Пациенткам со сформировавшимися узлами 0-го и I типа была произведена механическая миомэктомия (48%) и при узлах II типа – миомрезекция (16%). Следует отметить, что при множественной миоме матки и наличии субмукозной миомы, особенно больших размеров (свыше 10 см в диаметре), ЭМА является единственно возможным органосохраняющим методом лечения. Помимо стабильного регресса интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов, ЭМА приводит к значительному уменьшению и субмукозной миомы, при этом всегда регистрируется выделение интерстициальной части узла в полость матки. Это позволяет рассматривать ЭМА как более предпочтительный метод предоперационной подготовки перед миомрезекцией по сравнению с гормональными препаратами, вызывающими временный регресс.
Эффект уменьшения узлов после ...
