Эффективность иммуносупрессивной и антикоагулянтной терапии у больной гранулематозом с полиангиитом и криофибриногенемией

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) (Вегенера) – один из АНЦА-ассоциированных васкулитов, который обычно протекает с тяжелыми висцеральными поражениями, определяющими прогноз для большинства пациентов. Представлено клиническое наблюдение за больной 29 лет, у которой после двух лет наблюдения был диагностирован ГПА с выраженными язвенно-некротическими дефектами и легочными нарушениями. В сентябре 2006 г. в связи с распространяющимися некрозами на нижних и верхних конечностях и восходящей гангреной выполнена ампутация обеих ног – слева выше колена, справа сохранена верхняя треть голени, также ампутированы дистальные фаланги пальцев кистей. В 2010 г. впервые выявленакриофибриногенемия при отсутствии криоглобулинемии. Данное клиническое наблюдение демонстрирует, насколько наличие криофибриногенемии может изменить течение АНЦА-ассоциированного васкулита. Высокая клинико-лабораторная активность болезни обусловила проведение массивного иммуносупрессивного лечения, обеспечившего положительную динамику.

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) (Вегенера) – один из АНЦА-ассоциированных васкулитов (ААВ), который обычно протекает с тяжелыми висцеральными поражениями, определяющими прогноз для большинства пациентов [1, 2]. В последние годы активно изучается проблема тромботических осложнений при ААВ. Так, по данным мировой литературы, частота развития тромботических осложнений в остром периоде ААВ значительно превышает общепопуляционную и составляет от 2 до почти 8% [5, 6], несмотря на проведение активного иммуносупрессивного лечения [3, 4]. В целом тромботические осложнения отмечаются у 8–16% больных ГПА [7], однако патогенез развития подобных сосудистых катастроф до конца не изучен [8, 9]. Предполагается, что ключевая роль в повышении риска венозных и артериальных тромбозов принадлежит генерализованной дисфункции эндотелия, однако не исключается влияние и других к настоящему моменту не установленных факторов. Нельзя исключить, что определенная доля тромботических осложнений при ААВ может быть обусловлена наличием вторичной криофибриногенемии.

Криофибриногенемия – один из видов криопротеинемии, при котором из плазмы больного можно выделить специфический преципитирующий протеин – криофибриноген. Впервые криофибриногенемия была выявлена в 1955 г. Д. Корстом у больного аденокарциномой легкого и множественными тромбофлебитами [10]. В отличие от криоглобулинов, которые определяются в сыворотке крови, криофибриноген можно выделить исключительно из плазмы при охлаждении до 4◦С в течение 7 суток [11–13].

Патогенез криофибриногенемии продолжает активно изучаться. Одна из наиболее распространенных гипотез предполагает дефект фибринолитического процесса. При этом повышается синтез в печени α1-антитрипсина, α2-макроглобулина, ингибитора активатора плазминогена-1 и замедляется лизис эуглобулинов [14–16].

В результате ингибируется плазмин, что приводит к подавлению фибринолиза. Происходит изменение структуры фибриногена, который связывается с фибрином и фибронектином и вызывает тромботические окклюзии. Однако в некоторых случаях повышение уровней α1-антитрипсина и α2-макроглобулина в плазме не наблюдается, в связи с чем выдвинута другая гипотеза. По аналогии с врожденной дисфибриногенемией мутировавший фибриноген с конформационными изменениями и нарушенной способностью связываться с тромбином может вызывать образование тромбов, например, после охлаждения [6, 15]. В результате развиваются «гипервязкость», рефлекторный спазм сосудов и стаз, возникают тромботические поражения средних и мелких сосудов [17, 18].

Распространенность криофибриногенемии в здоровой популяции колеблется от 0 до 7%, среди всех госпит...

Т.П. Шевцова, П.И. Новиков, И.О. Смитиенко, А.Д. Мешков, С.В. Моисеев