Эффективность комплексного подхода к лечению пациентов с меланомой с метастатическим поражением головного мозга: клиническое наблюдение

Актуальность. Заболеваемость и смертность, ассоциированные с меланомой кожи, в России, как и в мире в целом, ежегодно растут. Наличие метастазов меланомы в головном мозге (ГМ) традиционно связывают с крайне неблагоприятным прогнозом. В настоящее время доступны различные варианты терапии метастатической меланомы, включая таргетную терапию (ТТ) ингибиторами BRAF и MEK. Новые подходы существенно улучшили результаты лечения метастатической мелономы, в т.ч. у больных с метастазами в ГМ. В данной статье представлен опыт СПбГБУЗ ГКОД в лечении пациентов с метастатической меланомой, имеющих активирующую мутацию BRAF, в т.ч. с метастатическим поражением ГМ. Цель. Проанализировать клинические результаты таргетной терапии пациентов с диссеминированной меланомой. Оценить эффективность данной терапии у пациентов с наличием метастатического поражения головного мозга. Методы. Под наблюдением с 2002 г. по настоящее время находились 44 пациента с диагнозом диссеминированной меланомы кожи. Метастатическое поражение ГМ было выявлено у 8 (18,2%) пациентов, 31 пациент в рамках ТТ получил комбинацию ингибиторов BRAF и MEK (дабрафениб и траметиниб, вемурафениб и кобиметиниб). Монотерапию BRAF-ингибитором получили 11 человек. Пациенты с метастазами в ГМ помимо ТТ подвергались лучевой терапии, двоим проведено хирургическое лечение метастазов. Результаты. Во всей популяции пациентов прогрессирование процесса зарегистрировано у 29 больных из 44 (66%), среди пациентов с метастазами в ГМ – у 3 из 8. Медиана выживаемости без прогрессирования (ВБП) для всех пациентов всех подгрупп составила 12 месяцев, а медиана общей выживаемости (ОВ) – 17 месяцев. Живы 23 из 44 (52,27%) пациентов. В группе больных с метастазами в ГМ медианы ВБП и ОВ не были достигнуты, а средние ВБП и ОВ составили 16,90±3,19 и 20,31±2,86 месяца соответственно. Описание клинического случая. Представлен клинический случай больного меланомой кожи с метастазами в ГМ, продолжительность жизни которого на фоне комплексного лечения (хирургическое лечение+стереотаксическая радиотерапия+ТТ) составляет 2,5 года. Обсуждение. Несмотря на появление в клинической практике множества новых возможностей, лечение пациентов с метастатической меланомой и метастазами в центральную нервную систему остается важной проблемой современной клинической онкологии. Необходима разработка новых комбинированных подходов к терапии, направленных на повышение эффективности лечения и улучшение качества жизни больных. Заключение. Клинический опыт авторов наглядно демонстрирует, что применение комплексного подхода в сочетании с ТТ в реальной клинической практике для лечения больных меланомой и метастатическим поражением ГМ позволяет увеличивать ВБП и ОВ таких пациентов, делая ее сопоставимой с таковой в отсутствие поражения ГМ.

Для цитирования: Жукова Н.В., Орлова Р.В., Антимоник Н.Ю., Кутукова С.И., Беляк Н.П., Васюсина О.В., Попова Н.В. Эффективность комплексного подхода к лечению пациентов с меланомой с метастатическим поражением головного мозга (клиническое наблюдение). Фарматека. 2019;26(7):88–95. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.7.88-95 

Введение

Заболеваемость и смертность, ассоциированные с меланомой кожи, в России, как и в мире в целом, ежегодно растут. Так, по данным МНИОИ им. П.А. Герцена, с 2007 по 2017 г. заболеваемость меланомой выросла на 40,26% [1].

В настоящее время наблюдается высокий показатель запущенности меланомы кожи – 19% всех случаев меланомы выявляются на поздних (III–IV) стадиях. Одногодичная летальность при меланоме всех стадий в 2017 г. составила в России 9,8%, что несколько ниже данного показателя 2016 г. (10,5%), в т.ч. за счет появления современных методов терапии, постепенно внедряемых в клиническую практику взамен малоэффективной при данной нозологии химиотерапии [1, 2].

Известно, что среди всех онкологических заболеваний именно метастатическая форма меланомы имеет наибольший риск распространения в центральную нервную систему [3, 4]. Частота метастазирования в головной мозг (ГМ) для данной нозологии достигает 43% по объединенным данным клинических исследований, а по данным аутопсий этот процент еще выше – до 75% [4, 5].

Наличие метастазов в ГМ традиционно связывают с крайне неблагоприятным прогнозом (медиана общей выживаемости [ОВ] для таких пациентов составляет 4–5 месяцев), причем наиболее тяжелыми являются ситуации с наличием у больных неврологической симптоматики и вовлечением в метастатический процесс мозговых оболочек [6, 7]. В настоящее время доступны различные варианты терапии метастатической меланомы, включая таргетную терапию (ТТ) ингибиторами BRAF и MEK в случае BRAF-положительного статуса пациента, а также иммунотерапию анти-CTLA-4 и анти-PD-1-препаратами.

Появление новых возможностей в клинической практике позволило существенно улучшить прогноз при метастатической форме заболевания, однако пациенты с метастазами в ГМ часто исключаются из крупных клинических исследований, что ограничивает доказательную базу эффективности современных методов терапии данной категории больных [8–12].

Данные многоцентрового открытого исследования II фазы COMBI-MB (NCT02039947) продемонстрировали значительную эффективность комбинации таргетных препаратов у BRAF-позитивных пациентов с меланомой и метастазами в ГМ, указывая на эффективность ТТ у данной когорты больных [13].

В статье представлен опыт СПбГБУЗ ГКОД в лечении пациентов с метастатической меланомой, имеющих активирующую мутацию BRAF, в т.ч. с метастатическим поражением ГМ.

Целью настоящей работы явилась оценка клинических результатов применения таргетной терапии у пациентов с диссеминированной меланомой, получивших лечение на базе СПбГБУЗ ГКОД. Также особое внимание было уделено эффективности таргетной терапии и комбинированных подходов у пациентов с наличием метастатического поражения головного мозга.

Методы

Под нашим наблюдением находились 44 пациента с диагнозом диссеминированной меланомы кожи с активирующей мутацией в гене BRAF, получавших лечение в СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» с 2002 г. по настоящее время. Среди обследованных были 25 (56,8%) женщин и 19 (43,2%) мужчин. Возраст пациентов варьировался от 26 лет до 81 года. Медиана возраста составила 54 года (95% доверительный интервал [ДИ] – 49,00–59,00), средний возраст пациентов – 52,48±1,883 (95% ДИ – 48,58–56,27). При первичной постановке диагноза меланомы у 7 больных стадия процесса была расценена как I (15,9%), у 20 (45,5%) – как II, у 12 (27,3%) – как III,и у 5 пациентов (11,3%) изначально имела место IV стадия.

На этапе исходной оценки (на момент начала ТТ) всем пациентам (100%) проведено молекулярно-генетическое исследование и выявлена активирующая мутация в гене BRAF. Также были выполнены стандартные клинико-диагностические процедуры. К началу ТТ у 7 (15,9%) пациентов имелось метастатическое поражение только 1 органа, у 12 (27,3%) – 2, у 24 больных (54,5%) метастазы локализовались в ≥3 органах. Метас...

Н.В. Жукова, Р.В. Орлова, Н.Ю. Антимоник, С.И. Кутукова, Н.П. Беляк, О.В. Васюсина, Н.В. Попова