Эффективность лечения акромегалии сандостатином лар в дозах 10–40 мг

В настоящей работе по данным регистра пациентов с акромегалией Московской области проводилась оценка доли больных, получающих лечение аналогами соматостатина (АСС) в качестве первичного или дополнительного лечения, а также доз препаратов и эффективности лечения. На начало 2011 г. имелись сведения о 128 из 140 зарегистрированных больных акромегалией. На лечении АСС (Сандостатин ЛАР) находились 79 (61,7 %) человек. Показаниями к назначению медикаментозной терапии юыли: 1) отсутствие клинико-гормональной ремиссии после проведенного лечения – у 35 из 79 (44,3 %) пациентов (из них после нейрохирургического лечения – 20, после лучевой терапии – 6, после комбинированного нейрохирургического и лучевого лечения – 9 больных); 2) первая линия терапия – 44 из 79 (55,7 %) пациентов. У 42 из 79 (53,1 %) больных с недостаточным биохимическим контролем при терапии Сандостатином ЛАР в дозе 20 мг в течение 6–12 месяцев доза была повышена до 30 мг, и затем 31 (39,2 %) пациенту, не достигшему целевых показателей гормона роста (ГР) и инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа (ИРФ-1) на фоне терапии в дозе 30 мг в течение 6–12 месяцев, доза была увеличена до 40 мг. Частота и/или интенсивность побочных эффектов при этом не возрастали. Таким образом, из 79 больных акромегалией Сандостатин ЛАР в дозе 40 мг получал 31 (39,2 %) больной, 30 мг – 11 (13,9 %), 20 мг –
33 (41,8 %) и 10 мг – 4 (5,1%). Полная ремиссия акромегалии (достижение целевых показателей и ГР, и ИРФ-1) была достигнута у 19 из 33 (57,6 %), 6 из 11 (54,5 %) и 10 из 31 (32,2 %) пациента, получавшего Сандостатин ЛАР в дозах 20, 30 и 40 мг соответственно. Кроме того, достижение хотя бы одного целевого показателя (или ГР, или ИРФ-1) наблюдалось еще у 10 из 33 (30,3 %), 4 из 11 (36,2 %)
и 9 из 31 (29 %) пациента из этих групп больных. Увеличение дозы АСС до 30 и 40 мг позволило достигнуть полного контроля над уровнями ГР и ИРФ-1 еще у 6 и 10 человек соответственно. В целом среди всех пациентов, получавших медикаментозное лечение АСС в дозах от 10 до 40 мг, достижение хотя бы одного целевого показателя наблюдалось у 62 из 79 (78,5 %) больных, а полная ремиссия акромегалии отмечена у 39 из 79 (49,4%) человек. Таким образом, медикаментозное лечение является важной составной частью лечения больных с акромегалией. Применение высоких доз Сандостатина ЛАР (30 и 40 мг) является безопасным и позволяет увеличивать долю пациентов с акромегалией, достигших полной ремиссии.

Впоследние годы благодаря успехам нейроэндокринологии существенно улучшились диагностика и тактика ведения больных с таким тяжелым заболеванием, как акромегалия. Причиной акромегалии в подавляющем большинстве случаев является опухоль гипофиза, продуцирующая гормон роста (ГР). Несмотря на то что соматотропиномы практически всегда являются доброкачественными новообразованиями гипофиза, в многочисленных исследованиях было показано, что повышенные уровни ГР и ассоциированного с ним инсулиноподобного ростового фактора 1-го типа (ИРФ-1) приводят к развитию различных сердечно-сосудистых, респираторных, эндокринных и метаболических нарушений различной степени тяжести [1, 2]. У 68–75 % больных c акромегалией соматотропиномы достигают размеров более 10 мм, выходят за пределы турецкого седла, и, таким образом, опухоль гипофиза может становиться самостоятельным фактором возникновения таких клинических явлений, как нарушения полей зрения и головные боли.

В исследованиях с оценкой продолжительности жизни было показано, что уровень общей смертности среди пациентов со средним содержанием ГР ниже 2,5 нг/мл в исходе лечения был близок к ожидаемому (1,1; 95 % доверительные интервал [ДИ] – 0,9–1,4), в то время как для тех, у кого средний уровень ГР в исходе лечения был >2,5 нг/мл, составил 1,9 (95 % ДИ – 1,5–2,4) [3]. Аналогичные данные были получены и для показателей ИРФ-1: уровень общей смертности при достижении в ходе лечения нормальных (с учетом пола и возраста пациента) концентраций ИРФ-1 составил 1,1 (95 % ДИ – 0,9–1,4), в то время как при сохраняющихся повышенных концентрациях ИРФ-1 – 2,5 (95 % ДИ – 1,6–4,0) [3]. В мета-анализе, включившем 16 опубликованных исследований по изучению продолжительности жизни, было показано, что если среднепопуляционный уровень смертности принять за единицу, то средневзвешенный стандартизированный уровень смертности пациентов с акромегалией составляет 1,72 (95 % ДИ – 1,62–1,83) [4]. Таким образом, для снижения риска развития различных осложнений акромегалии и предупреждения ранней смертности в исходе лечения необходимо достигать стабильных целевых концентраций ГР и ИРФ-1, которые должны быть ниже 2,5 нг/мл (менее 6,8 мкЕД/мл) или в пределах возрастных референсных границ соответственно [5, 6].

Медикаментозная терапия аналогами соматостатина (АСС) является одним из основных видов лечения акромегалии [7]. За более чем 15-летний период применения АСС было доказано, что эти лекарственные средства эффективны в отношении снижения секреции ГР/ИРФ-1 и уменьшения объема опухоли [8]. Исследования с длительным периодом наблюдения показали, что приблизительно у 70 % пациентов с подтвержденной чувствительностью к АСС в ходе лечения достигаются концентрации ГР ниже 2,5 нг/мл и нормальные концентрации ИРФ-1, при этом максимальный эффект от лечения развивается после 10 лет терапии [9, 10].

АСС оказывают свое действие преимущественно через соматостатиновые рецепторы типов 2 и 5 [11], что приводит к уменьшению секреторной активности ГР-продуцирующей опухоли гипофиза.

Согласно последней редакции Международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению акромегалии [12], применение АСС наиболее целесообразно:

• для того чтобы достичь ремиссии или частичной ремиссии в период между проведением облучения и временем наступления максимального эффекта от лучевого лечения (эффект после облучения может наступить через несколько лет – см. далее);
• после хирургического лечения, если не достигнута биохимическая ремиссия заболевания;
• в качестве первой линии лечения при опухолях, радикальное хирургическое удаление которых маловероятно (например, большие опухоли с экстраселлярным распространением без явных симптомов сдавления); перед проведением хирургического лечения для регресса тяжелых соматических проявлений, которые могут быть противопоказанием или способны осложнить немедленное проведение операции (необязательная рекомендация).

Целью данной работы явилась оценка доли больных с акромегалией, получавших лечение АСС в качестве первичного или дополнительного лечения, а также доз препаратов и эффективности лечения.

Материал и методы

В работе использовались данные регистра пациентов с акромегали...

Виноградова А.В., Перфильев А.В., Триголосова И.В., Иловайская И.А.