Эффективность лечения глюкокортикостероидами при иммуноглобулин А нефропатии с активными пролиферативными гистопатологическими изменениями

Цель: оценить эффективность лечения глюкокортикостероидами (ГКС) пациентов с иммуноглобулин А-нефропатией (ИГАН) и наличием гистопатологических пролиферативных изменений, согласно Оксфордской классификации (MEST-С).
Материал и методы. Проведена оценка эффективности терапии через 6 месяцев лечения в 2 группах пациентов с ИГАН и наличием гистопатологических пролиферативных изменений (М1, Е1 и/или С1) со скоростью клубочковой фильтрации >50 мл/мин и протеинурией >0,75 г/сут.: 1-я группа – иАПФ или БРА (n=21), 2-я группа – ГКС (n=15).
Результаты. Клинико-лабораторные показатели улучшились в обеих группах лечения, но частота наступления общей ремиссии в 1-й группе составила 33%, что статистически значимо ниже, чем во 2-й, – 87% (р=0,023). У пациентов, принимавших иАПФ или БРА, через 6 месяцев лечения сохранялась высокая частота прогрессирования ИГАН по сравнению с пациентами, принимавшими ГКС (р=0,001).
Заключение. Раннее использование ГКС пациентами с ИГАН и наличием гистопатологических пролиферативных изменений позволяет статистически значимо увеличивать частоту наступления клинико-лабораторной ремиссии на 53,4% (р=0,002) без развития побочных эффектов.

Введение

Иммуноглобулин А-нефропатия (ИГАН) является наиболее распространенной формой хронического гломерулонефрита в Республике Беларусь, частота встречаемости которой среди всех индикационных биопсий составила 31% [1].

Первые результаты применения глюкокортикостероидов (ГКС) в лечении ИГАН опубликованы более 50 лет назад ее первооткрывателем Ж. Берже [2]. С тех пор проведен ряд клинических исследования, в которых сообщалось о положительном влиянии данной стратегии лечения в отношении торможения прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) [3–6]. Согласно последним клиническим и практическим рекомендациям «Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек» KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) по лечению пациентов с гломерулярными заболеваниями, основными показаниями к назначению ГКС являются протеинурия (ПУ) выше 0,75–1 г/сут. и/или быстропрогрессирующее течение болезни, несмотря на комплексную оптимальную поддерживающую терапию, осуществляемую в течение не менее 90 дней. При этом необходимо учитывать возраст и сопутствующий коморбидный фон пациента, включая наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, конституционального ожирения, латентных инфекционных заболеваний, активной пептической язвенной болезни и ряда других [7]. Однако необходимость учитывать гистологические изменения почечной ткани при выборе лечения в данных рекомендациях отсутствует, несмотря на наличие нескольких гистопатологических классификаций ИГАН, основной задачей которых являлось предсказание скорости прогрессирования болезни или наступление конечной стадии ХБП, требующей почечно-заместительной терапии (ПЗТ) [8–10].

В 2009 г. Международная группа экспертов ИГАН совместно с Обществом почечной патологии разработала Оксфордскую классификацию, которая включала 4 прогностических индекса, характеризующих повреждение почечной ткани: мезангиальная гиперклеточность (М), эндокапиллярная гиперклеточность (Е), сегментарный склероз (S), тубулярная атрофия/интрестициальный фиброз (Т) [11]. В 2017 г. после пересмотра результатов дополнительно в новую Оксфордскую классификацию (MEST-С) добавили клеточные и фиброзно-клеточные полулуния (С), которые оценены как маркеры неблагоприятного течения ИГАН [12].

В ряде исследований показана эффективность лечения стероидами/иммуносупрессантами при выявлении гистопатологических индексов М, Е и С [13, 14]. Тем не менее в настоящее время остаются до конца неизученными показания к назначению ГКС-терапии с учетом гистопатологических индексов Оксфордской классификации.

Целью данного исследования являлась оценка эффективности лечения ГКС пациентов с ИГАН и наличием гистопатологических пролиферативных индексов, согласно Оксфордской классификации (MEST-С).

Материал и методы

Проведено квазиэкспериментальное нерандомизированное сравнительное проспективное многоцентровое клиническое исследование [15].

Критерии включения: возраст старше 18 лет, гистопатологически верифицированный диагноз ИГАН с наличием двух и более пролиферативных признаков: мезангиальной пролиферации (М1), эндотелиальной пролиферации (Е1), клеточных и фиброзно-клеточных полулуний (С1), наличие ПУ выше 0,75 г/сут. с/без микрогематурии, скорость клубочковой фильтрации (СКФ)>50 мл/мин, желание пациента подписать информированное согласие. Критерии исключения: быстропрогрессирующее течение ИГАН, определенное как снижение СКФ более чем на 30% за 3 месяца наблюдения, нефротический синдром, участие пациента в другом клиническом исследовании, проведенный ранее курс иммуносупрессивной терапии, включая ГКС; острое или обострение хронического инфекционного заболевания, включая туберкулез; тяжелые сопутствующие заболевания, протекающие с сердечной и/или дыхательной недостаточностью или требующие длительного лечения ГКС; злокачественные новообразования; вторичные формы ИГАН; беременность и лактация, а также наличие тубулярной атрофии/интерстициального фиброза, занимающих более 50% кортикальной зоны и/или обнаружение клеточных или фиброзно-клеточных полулуний в 50% и более клубочков по результатам гистопатологического исследования.

У каждого пациента регистрировали пол, возраст, цифры систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, а также наличие артериальной гипертензии при повышении АД выше 140/90 мм рт.ст. или требующей назначения антигипертензивной терапии.

ПУ определяли по уровню теряемого за сутки белка с мочой, допустимым нормальным количеством считалось 0,15 г/сут. Почечную функцию оценивали по расчету СКФ на основании величины сывороточного креатинина с использованием формулы CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) [16]. Гематурию определяли методом подсчета эритроцитов в поле зрения под большим увеличением при световой микроскопии с использованием окуляра ...

Комиссаров К.С., Краско О.В., Минченко Е.И., Пилотович В.С.