Кардиология №9 / 2015
Эффективность легочной вентиляции в отдаленные сроки после операции у больных хронической тромбоэмболией легочной артерии
ФГБУ Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава РФ, Новосибирск
Целью исследования явилась оценка эффективности легочной вентиляции в отдаленные сроки после хирургического лечения у больных с хронической тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). В исследование были включены 29 пациентов с диагнозом хроническая ТЭЛА, медиана возраста составляла 49 (38—60) лет. Произведены исследование функции внешнего дыхания методом бодиплетизмографии и оценка эффективности легочной вентиляции с учетом коэффициента использования кислорода до и в отдаленный период после хирургического лечения. Эффективность легочной вентиляции после хирургического лечения у больных с хронической ТЭЛА увеличивается на 26% от исходной (за счет снижения гипервентиляции), но при этом остается ниже нормы. Возраст пациентов и длительность заболевания оказывают непосредственное влияние на исходную проходимость бронхов, а также на восстановление резервных возможностей респираторной системы в отдаленный период после хирургического лечения.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является третьей по частоте причиной смерти в экономически высокоразвитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественным новообразованиям [1].
Тяжелым прогностически неблагоприятным осложнением хронической ТЭЛА является хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ). Наряду с высоким систолическим давлением в правом желудочке (ПЖ) при ХПЭЛГ наблюдается высокое сопротивление сосудов малого круга кровообращения (МКК). При длительном течении заболевания легочно-артериальное русло превращается в систему не просто «фиксированного», а постоянно увеличивающегося сопротивления, поддержание эффективного кровотока в которой становится возможным только путем генерации все более и более высокого давления [2—4].
Вторичные морфофункциональные изменения сосудов МКК формируют нарушения вентиляционно-перфузионных отношений (ВПО), что приводит к развитию дыхательной недостаточности и артериальной гипоксемии [5].
Авторами изучались структурно-функциональные изменения камер сердца, внутрисердечная гемодинамика, показатели степени легочной гипертензии и респираторные нарушения на фоне хронической ТЭЛА [6, 7].
После хирургического лечения хронической ТЭЛА исследовались перфузия легких, показатели степени легочной гипертензии и оценивалась динамика ремоделирования сердца [8, 9].
Динамика функции внешнего дыхания (ФВД) с оценкой потребления кислорода на фоне структурно-функциональных изменений камер сердца после хирургического лечения больных с хронической ТЭЛА служит важным показателем степени восстановления эффективности легочной вентиляции и определяет качество жизни и дальнейшую тактику ведения данных пациентов. Этот вопрос нуждается в детальном изучении, поскольку в литературе практически нет данных по этой проблеме.
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности легочной вентиляции в отдаленные сроки после хирургического лечения у больных с хронической ТЭЛА.
Материал и методы
В исследование были включены 29 пациентов в возрасте 49 (38—60) лет с диагнозом хроническая ТЭЛА, ХПЭЛГ. Среди них 21 (72%) мужчина и 8 (27%) женщин. Средняя длительность заболевания составила 2,0 (1,3; 3,3) года. По классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца 78% пациентов отнесены к III функциональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности, 22% — к IV ФК. У всех пациентов в анамнезе был тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Хирургическое лечение выполнялось в условиях искусственного кровообращения и глубокой гипотермии с применением остановки кровообращения во время тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей легочной артерии (ЛА).
Из исследования были исключены пациенты с бронхиальной астмой, а также с любыми острыми и хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, неопластическими заболеваниями легких и сахарным диабетом.
До операции и в отдаленные сроки (спустя 12 мес) после хирургического лечения всем пациентам проводилось клинико-инструментальное обследование. Объем поражения легочного русла, состояние легочной перфузии определяли при проведении ангиопульмонографии с регистрацией уровня давления в ЛА, сопротивления сосудов МКК. Локализация тромбов имела проксимальный характер.
Анатомо-функциональные параметры правых и левых отделов сердца регистрировали методом трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) по стандартной методике [10]. Для анализа использовали следующие данные: конечный диастолический размер (КДР, см), конечный диастолический объем (КДО, мл), фракцию выброса (ФВ, %) ПЖ и левого желудочка (ЛЖ). С помощью модифицированного уравнения Бернулли с использованием пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации рассчитывали систолическое давление в ЛА [11].
Исследование ФВД проводили в утренние часы натощак после 15–20-минутного отдыха на компьютерном бодиплетизмографе Master Screen Body (Германия). Метод бодиплетизмографии позволяет провести более точную дифференциальную диагностику обструктивных и рестриктивных изменений в бронхолегочной системе посредством анализа структуры статических объемов и эластических свойств легких. Исследование проводили в соответствии с критериями Американского торакального общества [12]. Окончательному анализу подвергали следующие показатели: сопротивление бронхов (СБ); остаточный объем легких (ООЛ); общая емкость легких (ОЕЛ); жизненная емкость легких (ЖЕЛ) на вдохе, максимальное количество воздуха, которое можно вдохнуть после полного глубокого выдоха; форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), изменение объема легких в результате максимально интенсив...
