Эффективность лозартана у больных артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (по материалам исследований LIFE и RENAAL)

Проанализированы результаты многоцентрового исследования LIFE, в котором были продемонстрированы преимущества антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана перед бета-адреноблокатором атенололом. При благоприятном профиле безопасности лозартан на 13 % эффективнее снижал риск достижения первичной комбинированной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистой причины + инфаркт миокарда + инсульт), на 25 % уменьшал вероятность инсульта, вызывал более значительную обратную динамику гипертрофии миокарда левого желудочка при сопоставимом гипотензивном эффекте. В другом исследовании – RENAAL – было показано, что включение лозартана в схему лечения больных артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом снижает риск достижения первичной конечной точки (удвоение уровня креатинина в сыворотке крови + развитие терминальной ХПН + смерть пациента), уменьшает выраженность протеинурии и частоту госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности. Эти данные дают основания для более широкого применения лозартана в терапии артериальной гипертензии, особенно при наличии гипертрофии миокарда левого желудочка и сопутствующем сахарном диабете.

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее распространенных заболеваний в развитых странах мира. В Российской Федерации повышенное артериальное давление (АД) выявляется у 20–30 % населения [1, 2]. Между тем угрозу представляет не только и не столько сам по себе факт повышения АД. АГ запускает цепь функциональных и структурных изменений в жизненно важных органах (прежде всего, в сердце, почках и церебральных сосудах), приводящих в итоге к терминальной органной недостаточности (end-stage disease) и смерти пациента.

Хорошо изучены изменения в сердце при АГ, затрагивающие, главным образом, левый желудочек (ЛЖ). Для ранних стадий заболевания типично нарушение диастолической функции ЛЖ, которое нередко предшествует появлению собственно гипертрофии [3, 4]. По мере прогрессирования заболевания возникает гипертрофия миокарда ЛЖ (ГЛЖ), характеризующаяся увеличением размеров миокардиоцитов и повышением содержания соединительной ткани в интерстиции, а также ремоделированием интрамуральных коронарных артерий [5, 6]. Следующим этапом сердечно-сосудистого континуума при АГ является систолическая дисфункция, приводящая к развитию хронической сердечной недостаточности и в отсутствие адекватного лечения – к смертельному исходу. Значение ГЛЖ как важнейшего и независимого предиктора сердечно-сосудистого прогноза у больных АГ со времен Фрамингамского исследования [7] является общепризнанным.

Значительные изменения в процессе эволюции АГ претерпевают и почки. Функциональные изменения внутрипочечной гемодинамики (гиперперфузия, гиперфильтрация) сменяются структурной перестройкой артериол, капилляров и базальной мембраны клубочков [8–10]. Микроальбуминурия, нередко обнаруживаемая даже на начальных стадиях АГ, по мере развития патологического процесса в почках сменяется протеинурией, снижением скорости клубочковой фильтрации, повышением уровня креатинина в сыворотке крови и развитием терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН).

В настоящее время АГ является второй по значимости причиной терминальной ХПН при “лидирующем” положении сахарного диабета (СД) [11]. В этой связи закономерным представляется тот факт, что сочетание этих двух заболеваний в значительной степени потенцирует прогрессирующее ухудшение функции почек.

В настоящее время хорошо известно, что адекватная антигипертензивная терапия позволяет значительно улучшить прогноз больных АГ, существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и продлить жизнь пациента, т. е. достичь основной цели терапевтического вмешательства. Что же вкладывается в понятие “адекватная антигипертензивная терапия”? Во-первых, стремление добиться целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст., а при наличии СД или поражения почек ниже 130/80 мм рт. ст. [12, 13]. Вместе с тем известно, что степень уменьшения сердечно-сосудистого риска и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней зависят не только от динамики АД на фоне лечения. Это обусловлено тем, что при АГ активируются сложные нейрогуморальные механизмы, способствующие стабилизации АД на повышенном уровне и прогрессированию поражения органов-мишеней. Поэтому вторым компонентом “адекватности антигипертензивной терапии” является правильный выбор препарата для начала лечения с учетом его влияния на указанные процессы.

В 1970 г. были опубликованы результаты крупного исследования Veterans Administration Cooperative Group, одного из первых продемонстрировавшего уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений и смертности больных АГ на фоне антигипертензивной терапии диуретиками [14]. Данные, полученные в ходе последующих исследований (STOP-Hypertension, HEP, MRC), показали, что назначение диуретиков и бета-адреноблокаторов позволяет улучшить сердечно-сосудистый прогноз [15–17]. Появление новых классов препаратов (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ) привело к неизбежному появлению вопроса: лучше ли они “старых” антигипертензивных средств. Проведенные в целях ответить на него исследования (CAPPP, STOP-Hypertension-2, NORDIL, INSIGHT, VHAS) не продемонстрировали преимуществ ни одного из “новых” классов препаратов перед диуретиками и бета-адреноблокаторами в плане снижения основной комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистые осложнения + сердечно-сосудистая смертность) [18–20].

В конце 1980-х гг. был синтезирован лозартан – первый представитель нового класса антигипертензивных препаратов, антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА). Однако многочисленные патофизиологические эффекты ангиотензина II (AII) даже сегодня до конца не изучены. Известно, что АII является не только мощнейшим вазоконстриктором, но также стимулирует пролиферацию и рост клеток. Посредством взаимодействия с ангиотензиновыми рецепторами 1 типа АII вызывает гипертрофию сосудистой стенки, способствует гиперплазии и, в определенных условиях, апоптозу миокардиоцитов; стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез коллагена в миокарде (фиброз), становясь одним из основных факторов, способствующих развитию ГЛЖ [21, 22].

АII играет центральную роль и в эволюции почечных изменений при АГ: приводит к внутриклубочковой гипертензии, нарушению проницаемости почечного фильтра и увеличению протеинурии, подавлению синтеза оксида азота и других вазодилататоров, активации синтеза альдостерона и эндотелина, снижению экскреции натрия, прямой активации процессов пролиферации и обогащению межклеточного вещества клубочков и интерстиция [23]. Таким образом, можно предположить, что блокада эффектов АII должна не только вызывать гипотензивное действие, но и способствовать обратному развитию ремоделирования органов-мишеней и, следовательно, улучшению прогноза пациентов.

В 1995 г. возникла идея сопоставить клиническую эффективность лозартана и препарата “старой” генерации – атенолола, оценить их влияние на состояние органов-мишеней (прежде всего, ГЛЖ), а также сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Почему в качестве препарата сравнения был выбран атенолол? Во-первых, он относится к группе бета-адреноблокаторов с доказанной способностью предотвращать сердечно-сосудистые осложнения и смертно...

>!-->

Подзолков В.И., Булатов В.А.