Эффективность мельдония в составе комплексной терапии острого коронарного синдрома

Обследованы 140 больных (54,8±3,1 года) с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST и последующим исходом в Q-инфаркт миокарда левого желудочка, в состав комплексной терапии которых с первых часов был включен мельдоний (1 г/сут
внутривенно в течение 2 нед с переходом на пероральный прием до 1,5 мес). Терапия мельдонием ускоряла восстановление диастолической функции левого желудочка, что согласуется со снижением концентрации NT-proBNP в крови. Установлено, что применение мельдония ведет к уменьшению числа желудочковых экстрасистол высоких градаций в первые 6 ч после тромболизиса, снижению концентрации продуктов деградации липопероксидов в крови. Мельдоний при раннем использовании уменьшает вероятность возникновения фатальных аритмий и улучшает прогноз госпитального этапа реабилитации больных с острым коронарным синдромом с исходом в Q-инфаркт миокарда.

Проблема сохранения жизнеспособности миокарда и восстановление его функциональной активности при острой ишемии остается одной из важнейших в современной кардиологии. Широкое внедрение в лечение больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в России тромболизиса, коронарной ангиопластики в сочетании с традиционными антикоагулянтами и дезагрегантами позволили за последние 10 лет ощутимо сократить смертность и снизить постинфарктную инвалидность больных [1]. В то же время тромболизис с учетом показаний удается осуществить лишь в 30% случаев ОКС, а почти 40% больным с ОКС ангиопластика не выполняется вследствие отдаленности специализированных центров или поздней обращаемости [2].

Вместе с тем тромболизис и внутрикоронарная ангиопластика, как правило, сопровождаются реперфузионной аритмией [3], развивающимися вследствие генерации в зоне реперфузии большого числа свободных радикалов в результате ускоренного окисления в кардиомиоцитах недоокисленных жирных кислот как продуктов энергетического обмена. Эти свободные радикалы обладают выраженными аритмогенными свойствами [4], активируют свертывающую систему крови, оказывают непосредственное повреждающее действие на мембрану кардиомиоцитов и их внутриклеточные структуры [5—7]. В связи с этим применение антиоксидантных кардиоцитопротекторов с первых часов ОКС представляется целесообразным. Ввиду того что жизнеспособность и восстановление функциональной активности миокарда при ОКС определяются в условиях гипоксии и окислительного стресса сохранением на должном уровне синтеза АТФ [8], уменьшение потребности ишемизированного миокарда в кислороде в этих условиях является оправданным. Оно может быть достигнуто благодаря использованию кардиопротекторов — средств, уменьшающих потребность клетки в кислороде для синтеза каждой молекулы АТФ [9]. Доказана способность отдельных препаратов ускорять восстановление сократимости левого желудочка (ЛЖ) и уменьшать выраженность реперфузионных аритмий при внутрикоронарном введении препарата на фоне реканализации инфаркт-ответственной артерии [10, 11].

Особый интерес вызывает отечественный кардиоцитопротектор мельдоний (милдронат, ОАО «Фармстандарт», Россия; АО «Гриндекс», Латвия), в основе действия которого лежит способность блокировать образование карнитина (из γ-бутиробетаина за счет конкурентного ингибирования γ-бутиробетаингидроксилазы), обеспечивающего транспорт свободных жирных кислот (СЖК) в митохондрии клетки. В результате ограничивается поступление СЖК как субстрата β-окисления в митохондрии. Основным источником энергии для синтеза АТФ при этом становится глюкоза, на окисление которой для синтеза АТФ требуется на 13—14% кислорода меньше, чем при окислении СЖК. При этом мельдоний не препятствует транспорту короткоцепочечных СЖК в митохондриии, что исключает дефицит субстрата окисления в случае умеренной гипоксиии [12]. Важно, что увеличение в крови γ-бутиробетаина сопровождается активацией экспрессии NO-синтазы, индуцирующей генерацию NO, а это определяет эндотелийпротективную активность милдроната [13]. Несмотря на большое число работ, доказавших кардиопротективную эффективность мельдония при стабильной стенокардии [14], хронической сердечной недостаточности [15—17], выражавшуюся в уменьшении частоты ангинозных приступов, повышении физической толерантности к физической нагрузке, способности препарата улучшать течение постинфарктного периода [18—20], опыт его применения в острый период инфаркта миокарда (ИМ) остается недостаточным. В отдельных работах показана способность мельдония при остром ИМ сокращать объем ишемизированного миокарда [21], замедлять формирование очага некроза [22], улучшать клиническое течение болезни, сокращать число осложнений, ускорять динамику электрокардиограммы (ЭКГ) и выраженность сердечной недостаточности [23, 24]. Все это доказывает перспективность широкого применения мельдония с первых часов ОКС в составе комплексной терапии. Однако комплексных исследований по оценке клинической эффективности мельдония при его использовании в составе комплексной терапии с первых часов лечения ОКС не проводилось.

Цель работы: определить клиническую эффективность мельдония в составе комплексной терапии больных ОКС с подъемом сегмента ST на стационарном этапе реабилитации с оценкой параметров внутрисердечной гемодинамики, аритмической активности и состояния процессов свободнорадикального окисления при использовании препарата с первых часов

Материал и методы

В открытое рандомизированное (критерии рандомизации — пол, возраст, локализация ИМ — передний, задний) исследование включены 140 больных в возрасте 45—60 лет (54,8±3,1 года; 105 мужчин и 35 женщин в период менопаузы) с ОКС с подъемом сегмента ST и последующим исходом в Q-инфаркт миокарда (ИМ), без клинических проявлений хронической сердечной недостаточности в анамнезе. Больные разделены на 4 группы по характеру провод...

Михин В.П., Чернятина М.А., Панченко Г.В., Харченко А.В., Цуканова Ю.А.