Эффективность методов рентгеноэндоваскулярной окклюзии артериальных сосудов в снижении интраоперационной кровопотери у беременных с предлежанием плаценты

Цель исследования. Изучить эффективность методов рентгеноэндоваскулярной окклюзии артериальных сосудов в снижении интраоперационной кровопотери у беременных с предлежанием плаценты.
Материал и методы. Нами проведен обзор имеющихся на данный момент публикаций, отражающих роль и эффективность профилактического применения эмболизации маточных артерий и временной баллонной окклюзии подвздошных артерий при курации пациенток с предлежанием и врастанием плаценты, у которых часто отмечаются большие по объему кровопотери.
Результаты. По мнению некоторых специалистов метод профилактической катетеризации и эмболизации тазовых артерий у пациенток с врастанием плаценты является безопасным и эффективным в предотвращении гистерэктомии и должен применяться у женщин, желающих сохранить детородную функцию.
Заключение. Современные данные, демонстрирующие безопасность и эффективность эндоваскулярных методов окклюзии маточных и подвздошных артерий, основаны на единичных клинических наблюдениях и нерандомизированных исследованиях с малой выборкой случаев, поэтому для получения доказательной базы необходимо дальнейшее проведение крупных мультицентровых рандомизированных исследований. В то же время, многочисленные результаты использования баллонной окклюзии подвздошных артерий являются спорными, так как некоторые исследователями представили данные о снижении кровопотери при применении этого метода, в то время как другие исследователи позитивных результатов не получили.

Проблема массивных кровотечений во все времена оставалась одной из самых актуальных в акушерской практике [1–3]. Несмотря на появление, внедрение и совершенствование принципиально новых методов хирургического [4–7] и фармакотерапевтического гемостаза [8, 9] массивные акушерские кровотечения являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности.

Предлежание плаценты является крайне опасным осложнением беременности, частота которого в последнее время существенно увеличилась вследствие комплекса предрасполагающих и отягощающих факторов. Основными среди них являются аборты, хронический эндометрит, беременность в результате экстракорпорального оплодотворения, анатомо-функциональные изменения вследствие предыдущих операций на матке (кесарево сечение, миомэктомия, гистерорезектоскопия и др.) [10]. В связи с ростом частоты кесарева сечения, родов у женщин после экстракорпорального оплодотворения, индуцированной беременности, родов у женщин более старшего возраста, частоты прерывания беременности количество случаев предлежания и врастания плаценты и их осложнений продолжает увеличиваться [11, 12]. Эти факторы подразумевают некоторую степень повреждения тканей, которые могут изменить процесс децидуализации и способствовать чрезмерному ремоделированию сосудов. При сочетании placenta previa и placenta accreta плацента расположена в нижнем сегменте, то есть в таком месте, которое предрасполагает к упорному маточному кровотечению из-за развития мощной сети новых сосудов, а также потому, что нижний сегмент матки плохо сокращается по сравнению с выше расположенными ее отделами [13].

При многоплодной беременности предлежание плаценты встречается чаще, чем при одноплодной. По данным регионального медицинского центра (штат Аризона, США) в результате анализа 29 268 родов (28 372 родов при одноплодной беременности и 896 родов с многоплодной беременностью) установлено, что предлежание плаценты встречается с частотой 0,18% при одноплодной беременности и в 0,46% случаев при многоплодной беременности (р=0,09), при этом у беременных с многоплодной беременностью чаще отмечалось кесарево сечение в анамнезе (р<0,001) [14]. В другом крупном исследовании, основанном на данных регистра рождаемости в США за десятилетний период и анализе 37 956 020 родов при одноплодной беременности и 961 578 родов при многоплодной беременности, предлежание плаценты наблюдалось в 2,8% случаев при одноплодной беременности и в 3,9% случаях при многоплодной беременности [15].

Беременные с предлежанием плаценты являются группой высокого риска, поэтому при своевременной дородовой диагностике большинство из них родоразрешается в учреждениях 3-го уровня (региональные перинатальные центры, университетские клиники). Данные ретроспективного анализа, проведенного в Турции за период между 2006 и 2010 годами, показали, что в учреждении 3-го уровня (университетская клиника акушерства и гинекологии) частота приращения плаценты составляла 1 случай на 426 родов, между тем в учреждении 2-го уровня (городской родильный дом) – это показатель составлял 1 случай на 7573 родов [16]. А. Vinograd с соавт. (2014) сообщили о еще более высокой распространенности случаев приращения плаценты, в частности placenta accrete, в центре 3-го уровня – до 0,2% [11].

Объем интаоперационной кровопотери во время кесарева сечения при предлежании плаценты существенно выше, чем при аналогичной операции при нормально расположенной плаценте, а в некоторых случаях превышает в несколько раз общий объем циркулирующей крови. По данным специалистов, занимающихся профилактикой и лечением геморрагических осложнений при предлежании плаценты, диапазон кровопотери находится в пределах от 1000 до 17 000 мл [17–19].

С целью снижения величины интра- и послеоперационной кровопотери в последние годы активно разрабатываются новые методики и подходы к решению этой проблемы [8, 19–22]. Методы рентгеноэндоваскулярной окклюзии артериальных сосудов в ведущих клиниках и перинатальных центрах стали применяться как в лечении, так и в профилактике массивных акушерских кровотечений [6, 23, 24]. Интраоперационная эмболизация сосудов малого таза в последние годы была введена в качестве альтернативного метода снижения ожидаемого массивного послеродового кровотечения и, в конечном счете, для того чтобы снизить число гистерэктомий [18, 21, 25, 26].

По данным, опубликованным в последние годы, эффективность эмболизации маточных артерий (ЭМА) при акушерских кровотечениях составляет более 90% [27–29]. По мнению С. Chauleur и соавт. (2008), ЭМА является безопасным и эффективным нехирургическим методом остановки послеродовых кровотечений и должна рассматриваться в качестве золотого стандарта у пациентов со стабильной гемодинамикой [30].

По данным М. Maassen эффективность ЭМА у 11 пациенток в комплексе мероприятий по остановке трудно купируемого послеродового кровотечения (с ноября 2004 года по февраль 2008 года) составила 90,1%. При этом только в одном случае была произведена гистерэктомия [27].

В исследовании S. Yong и K. Cheung (2006), проведенном в 8 акушерских клиниках Гонконга (с июля 1999 года по июнь 2004 года), эффективность ЭМА в лечении неуправляемого раннего послеродового кровотечения у 29 пациенток составила 90%, за исключением 3 случаев, в которых гемостатический эффект ЭМА отсутствовал, и в итоге пришлось выполнять гистерэктомию. В то же время основной причиной массивных акушерских кровоте...

0,001)>

Цхай В.Б., Яметов П.К., Брежнева Н.В., Леванова Е.А.