Эффективность многокомпонентной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа (клинический случай)

В последнее время в лечении сахарного диабета 2 типа (СД2) активно применяются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1). Для оценки эффективности терапии эксенатидом были проведены многоцентровые международные исследования, доказавшие высокую эффективность добавления препарата к терапии метформином, препаратами сульфонилмочевины и их комбинации. Представлен клинический опыт применения эксенатида для интенсификации терапии СД2, который показал, что эксенатид может быть рекомендован пациентам с СД2 и избыточной массой тела, уровнем гликированного гемоглобина >7% при неэффективности предшествующей комбинированной терапии.

Проведение адекватной терапии сахарного диабета 2 типа (СД2) с учетом сложного механизма развития заболевания является важной задачей, предусматривающей достижение определенных целей лечения: обеспечение оптимального метаболического контроля показателей углеводного и липидного обменов, снижение риска развития гипогликемических реакций, предупреждение или замедление прогрессирования поздних осложнений. В исследовании UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) было показано, что снижение уровня гликированного гемоглобина (НbА1с) на 0,9% (с 7,9 до 7,0%) приводило к снижению частоты развития микро- и макрососудистых осложнений. Естественное течение заболевания, связанное с прогрессирующим снижением массы β-клеток поджелудочной железы, со временем затрудняет поддержание целевых параметров гликемии и НbА1с на фоне терапии пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП). Менее 50% пациентов могут поддерживать адекватный контроль гликемии на монотерапии ПССП через 3 года от момента манифестации диабета, а через 9 лет только 25% пациентов достигают компенсации заболевания [1]. Это в свою очередь приводит к необходимости интенсификации терапии за счет увеличения дозы лекарственного препарата или же использования двух- или трехкомпонентной комбинированной терапии [2, 3]. Существует вполне устоявшееся мнение, что в случае отсутствия достижения целевых значений гликемии и НbА1с на фоне применения двух ПССП показана инициация терапии инсулином, а не добавление третьего перорального препарата [4]. В то же время подключение к комбинированной терапии ПССП инсулина усложняет схему лечения и снижает качество жизни больных. Это связано с повышением риска развития симптоматических и бессимптомных гипогликемий, отеков, увеличения массы тела, необходимостью титрации дозы инсулина, обучением пациентов, частым мониторингом гликемии. Тяжелая гипогликемия ассоциирована с высоким риском развития «сосудистых катастроф», а повторная гипогликемия значительно повышает риск развития кардиоваскулярных и микрососудистых осложнений [5]. Поэтому внедрение в клиническую практику эффективных и безопасных лекарственных препаратов с минимальным риском развития гипогликемии приобретает особое значение.

В настоящее время выработана общая стратегия лечения СД2, основанная на обновленном Консенсусе ADA (American Diabetes Association) и EASD (European Association for the Study of Diabetes) 2015 г. [6, 7]. Аналогичный документ разработан в России [8].

Стратификация лечебной тактики осуществляется в зависимости от исходного уровня НbА1с. Эффективность терапии оценивается по соответствию достигнутого уровня НbА1с целевому значению. При необходимости проводится интенсификация терапии.

В рутинной клинической практике препаратом первой линии терапии является метформин. Интенсификация терапии или же ее инициация при более высоких показателях гликемии чаще всего осуществляется за счет добавления препаратов группы сульфонилмочевины (ПСМ). Раннее назначение ПСМ в комбинации с метформином является более эффективной стратегией лечения, чем увеличение дозы одного из компонентов комбинации. Это позволяет минимизировать побочные эффекты препаратов. Из группы ПСМ наиболее широко используемым препаратом является глибенкламид (в микронизированной форме).

Последнее время в лечении СД2 активно применяются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1). В зависимости от длительности действия они подразделяются на коротко- и длительнодействующие. Длительнодействующие (лира...

О.М. Котешкова, Л.П. Молина