Эффективность неинвазивного пренатального тестирования при многоплодии: систематический обзор и метаанализ

Цель. На основании метаанализа изучить эффективность неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) для выявления трисомии 21, 18, 13 при беременности двойней.
Материалы и методы. Метаанализ был проведен в соответствии с руководством пользователя по написанию метаанализа, рекомендованным сообществом Cochrane 2016. Выполнен анализ литературы, найденной в крупнейших базах данных: MEDLINE через PubMed, EMBASE, CENTRAL (Кокрановская библиотека), ClinicalTrials.gov и платформе для регистрации клинических испытаний, проводимой Всемирной организацией здравоохранения (ICTRP). Оценку показателей проводили методом метаанализа при помощи Review Manager 5.4.1 (Cochrane col., UK).
Результаты. Всего отобрано и проанализировано 19 исследований. Общее количество беременных, вошедших в метаанализ, составило 7138. В ходе выполнения метаанализа чувствительность и специфичность НИПТ для выявления трисомии по 21, 18 и 13 хромосомам у плода составила
0,98 (95% ДИ 0,75–1,00) и 0,99 (95% ДИ 0,99–1,00), 0,97 (95% ДИ 0,5–1,00) и 0,99 (95% ДИ 0,99–1,00), 0,875 (95% ДИ 0–1,00) и 0,99 (95% ДИ 0,99–1,00) соответственно.
Заключение. НИПТ демонстрирует высокую эффективность выявления трисомии по 21 и 18 хромосомам, сопоставимую с одноплодной беременностью. Нам не удалось достоверно оценить эффективность обнаружения трисомии по 13 хромосоме с помощью НИПТ в связи с недостаточным количеством исследований, в которых встречались беременности высокого риска по наличию трисомии 13.

Тенденция к совершенствованию пренатальной диагностики направлена на разработку высокочувствительных неинвазивных методов, способных выявить хромосомную патологию плода на ранних сроках гестации. Последние достижения в области молекулярной генетики продемонстрировали высокую эффективность диагностики генетических заболеваний с использованием фетальной ДНК, циркулирующей в материнском кровотоке и содержащей генетический материал, в 99,8% случаев имеющий идентичный с плодом хромосомный набор. Предполагают, что ДНК плода попадает в кровь матери вследствие апоптоза клеток плаценты, а также деградации незначительного количества клеток плода, проникающих через фетоплацентарный барьер [1, 2]. Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) рекомендовано проводить с 10-й недели гестации, когда количества фетальной ДНК в крови матери достаточно для надежного и достоверного анализа генетического материала плода [3]. Среди методов скрининга для выявления хромосомных аномалий НИПТ демонстрирует наиболее высокую чувствительность и специфичность и имеет доказанную эффективность при одноплодной беременности [4]. Согласно метаанализу, проведенному группой ученых Великобритании, Испании и Бельгии в 2019 г., частота положительных и ложноположительных результатов НИПТ при одноплодной беременности составила 99,7% и 0,04% соответственно для трисомии по 21 хромосоме; 97,9% и 0,04% – для трисомии по 18 хромосоме и 99,0% и 0,04% – для трисомии по 13 хромосоме [5]. Это демонстрирует гораздо более высокую эффективность НИПТ в сравнении со стандартно применяемым биохимическим скринингом I триместра, при выполнении которого частота обнаружения трисомии по 21, 18 и 13 хромосомам составляет 90, 97 и 92% соответственно, а ложноположительных результатов – 4,6% [6].

Существует множество исследований, подтверждающих эффективность НИПТ при одноплодной беременности, но исследований, подтверждающих эффективность НИПТ при беременности двойней, недостаточно [4, 7].

Неинвазивная пренатальная диагностика при многоплодной беременности динамически развивается и ставит перед исследователями большое количество вопросов. При многоплодии чувствительность биохимического скрининга ниже, чем при одноплодной беременности, частота обнаружения хромосомных патологий составляет 86–87%, а вероятность ложноположительных результатов – 5% [8]. Так как уровни ассоциированного с беременностью плазменного протеина А и свободной β-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови при беременности двойней обычно вдвое больше, чем при одноплодной беременности, расчет уровня анализируемых маркеров для каждого плода производится путем деления полученных значений надвое. Возможно, один плод без хромосомной патологи при дихориальной двойне может маскировать второго, если для оценки риска хромосомной патологии используются только измерения биохимических маркеров.

Преимущество исследования ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий (толщина воротникового пространства, носовая кость) при беременности двойней заключается в возможности проводить индивидуальные измерения для каждого плода и рассчитывать специфический риск хромосомных аномалий. Существуют исследования, при которых оценивают качество визуализации при одноплодной и многоплодной беременности, согласно которым изображения наилучшего качества были получены для плодов, расположенных проксимальнее брюшной стенки, что может привести к погрешности измерений у плода, расположенного дистальнее [9]. Описывают случаи, когда визуализация значительно затруднена, и врач ультразвуковой диагностики ошибочно проводит измерения одного и того же плода, принимая его за разных; при этом вероятность ложных результатов возрастает.

Для дихориальных близнецов, имеющих различные кариотипы, ультразвуковые маркеры могут быть оценены индивидуально. Затем это значение можно использовать для определения индивидуального риска анеуплоидии для каждого плода. Однако при монохориальной двойне, имеющей идентичный хромосомный набор, принято рассчитывать единый риск хромосомных аномалий для обоих плодов; при этом становится неясным, измерение толщины воротникового пространства какого плода должно использоваться для расчета [7].

Техническая оценка количества фетальной фракции (ФФ) (процента внеклеточной ДНК плода в крови матери) при дихор...

Беспалова О.Н., Бутенко М.Г., Пачулия О.В., Глотов А.С., Коган И.Ю.