Эффективность плазмообмена в терапии рецидива атипичного гемолитико-уремического синдрома, ассоциированного с беременностью

Актуальность. Акушерский атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) характеризуется агрессивным лавинообразным течением и крайне неблагоприятным прогнозом с фульминантной скоростью прогрессии тромботической микроангиопатии (ТМА), тогда как таргетная терапия комплемент-блокирующим препаратом в первые сутки далеко не всегда возможна. Случаев описания рецидивов акушерского аГУС в современной литературе крайне мало, в связи с чем важным представляется отображение ведения пациентов со вторым эпизодом болезни, развившемся при беременности. В эпоху экулизумаба роль плазмообмена при верифицированном аГУС становится все более ограниченной. Тем не менее, когда экулизумаб недоступен, плазмообмен остается единственным вариантом лечения.
Описание. Представлен успешный опыт лечения двух последовательных эпизодов аГУС, ассоциированных с беременностью, манифестировавших после родоразрешения у одной пациентки, леченных только плазмообменом, с благоприятным исходом, в том числе с полным восстановлением функции почек.
Заключение. Различные варианты акушерских ТМА молниеносны в своем развитии и представляют собой жизнеугрожающее состояние для матери. В связи с этим наиболее актуальным является вопрос о своевременном начале необходимой терапии. Представленное наблюдение двух эпизодов аГУС демонстрирует сложности выбора тактики лечения и трудности быстрой дифференциальной диагностики даже при уже одном эпизоде ТМА в анамнезе. В обсуждении перечислены рекомендованные схемы лечения, а также возможность благоприятного исхода при своевременной инициации плазмотерапии.

Несмотря на появившуюся возможность идентификации различных вариантов тромботических микроангиопатий (ТМА), развивающихся при беременности или в раннем послеродовом периоде, атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) остается диагнозом исключения. Акушерский аГУС характеризуется агрессивным лавинообразным течением и крайне неблагоприятным прогнозом: смертность, по разным оценкам, достигает 42%, но при этом фульминантная скорость развития событий не может позволить бездействовать до начала таргетной терапии комплемент-блокирующим препаратом [1–3]. Сложность быстрой диагностики в акушерстве заключается и в том, что клинически аГУС и все другие ТМА дебютирует абсолютно однотипно. ТМА в акушерстве развивается фульминантно, провести дифференциальную диагностику в первые дни заболевания не представляется возможным, в связи с чем может быть упущено драгоценное время. До сих пор обсуждаются подходы ранней диагностики и быстрого выбора тактики лечения для улучшения прогноза [4–6].

Основываясь на данных литературы, а также на нашем опыте, на исключение других вариантов ТМА уходит не менее трех дней, тогда как промедление с началом терапии недопустимо. Возможно поэтому во многих странах именно плазмообмен (ПО) используется в качестве неспецифической терапевтической стратегии первого ряда для лечения всех вариантов ТМА в дебюте.

Клиническое наблюдение

Мы представляем наш успешный опыт лечения рецидива аГУС, манифестировавшего после второго родоразрешения, с помощью ПО.

Пациентка П. 1978 г.р. В анамнезе: в 2007 г. первая беременность, протекала без осложнений до 35 недель. На этом сроке впервые зарегистрирована артериальная гипертензия (АГ) 160 и 100 мм рт. ст., госпитализирована по месту жительства; при обследовании выявлена протеинурия (ПУ) 3 г/л. Начата гипотензивная терапия, без особого эффекта, родоразрешена в 36 недель путем операции кесарева сечения в связи с достижением критериев тяжелой преэклампсии; ребенок 2480 г, 47 см.

После родоразрешения отмечена олигурия менее 20 мл/час, в связи с чем взяты рутинные показатели крови через 4 часа: зафиксирована тромбоцитопения до 20 000/мкл, тяжелая анемия (гемоглобин 54 г/л), при этом уровень сывороточного креатинина (СКр) через 12 часов достиг 600 мкмоль/л, а суточная потеря белка в 500 мл суточной мочи составила 6 г. Переведена в ГНЦ РАМН, где проводился ПО и заместительная почечная терапия (всего проведено 7 сеансов диализа, 10 процедур ПО), на фоне чего в первые 3 дня прогрессировала неврологическая симптоматика, неоднократно выполнялась компьютерная томография головного мозга с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (не подтверждено). Также в первые сутки после перевода было обращено внимание на появление петехиальной сыпи и очаг кровоизлияния на глазном дне. В течение всего периода наблюдения медленная положительная динамика, к моменту 8-й процедуры ПО – стабилизация гематологических показателей

Пациентка выписана в стадии полиурии с диурезом до 3600 мл, СКр 160 мкмоль/л. Значения ПУ в выписке не указаны. По запросу в ГНЦ – уровень ADAMTS 13 не исследован. Однако была выписана с диагнозом «тромботическая тромбоцитопеническая пурпура» (ТТП).

Далее пациентка обследована, выявлены среднепопуляционные полиморфизмы низкого тромбогенного риска (PAI++ ITGA2++). Исследованы неоднократно все значимые и дополнительные антифосфолипидные антитела (АФА) – результат отрицательный.

Последующие беременности: вторая и третья – неразвивающиеся на ранних сроках (5–6 недель).

В начале 2020 г. обратилась в ФГБУ «НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова» с 4-ой беременностью в сроке 7 недель. С малых сроков получала низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах и ацетилсалициловую кислоту в дозе 150 мг. В 13 недель выполнен суточный мониторинг артериального давления, где зарегистрирована АГ максимально до 158 и 112 мм рт. ст., начала принимать метилдопу 750 мг в сутки.

С 19 недель участились эпизоды повышения АД до 150 и 100 мм рт. ст., проведена коррекция терапии (метилдопа до 2000 мг, кордафлекс-ретард 40 мг). При обследовании – ПУ 0,3 г/л, ЛДГ 184 Ед/л (норма 130–400 Ед/л), АЛТ 46 Ед/л (норма менее 40 Е...

Кирсанова Т.В., Федорова Т.А., Гурбанова С.Р., Пырегов А.В., Виноградова М.А.