Эффективность преконцепционной подготовки у женщин с потерей беременности в ранние сроки

Цель. Оценить эффективность комплексного подхода с применением интравагинальной пелоидотерапии и перорального дидрогестерона в улучшении исхода последующей беременности у женщин с необъяснимой спорадической потерей беременности в ранние сроки.
Материалы и методы. Проспективное открытое рандомизированное исследование. Рандомизация проводилась методом конвертов. В исследование включены 40 женщин репродуктивного возраста после спорадического прерывания беременности до 12 недель гестации. 1-ю группу составили 20 пациенток, которым после самопроизвольного прерывания беременности проводили пелоидотерапию с применением геля, изготовленного на основе грязи Мертвого моря. Пациенткам в 3-й менструальный цикл после выкидыша было назначено по 1 инъектору (60 мл) интравагинально в течение 12 дней с 7–8-го дня цикла по 60 минут. При задержке менструации проводился тест на беременность, и при его положительном результате назначался дидрогестерон в дозе 20 мг в сутки до 20 недель беременности. Пациенткам 2-й группы (n=20) после самопроизвольного прерывания беременности проводилась традиционная реабилитация, включавшая физиолечение и витаминно-минеральные комплексы. Оценивали первичные и вторичные исходы. Первичные исходы: уровень эстрадиола (Е2) и прогестерона (ПГ), частота овуляторных циклов, частота регистрации полноценной фазы секреции (гистологическое исследование эндометрия на 24-й день 4-го менструального цикла). Вторичные исходы: частота наступления беременности в течение года после завершения реабилитации, частота регистрации сердцебиения в 12 недель беременности и частота живорождения. Всем пациенткам проводили общеклиническое и специальное гинекологическое исследования. Уровень Е2 определяли на 2–5-й день менструального цикла, ПГ – на 21–22-й день 2-го и 4-го менструального цикла с применением иммуноферментного анализа (ИФА). Определение овуляции проводилось с использованием теста. Всем пациенткам проводилась биопсия эндометрия с последующим гистологическим исследованием на 23–24-й день 4-го менструального цикла.
Результаты. Все пациентки, включенные в исследование, завершили запланированный протокол. Полученные результаты показали отсутствие статистически значимых различий уровней Е2 и ПГ у пациенток сравниваемых групп (р>0,05). Ановуляция в 1-м менструальном цикле после выкидыша имела место соответственно у 15% и 42% женщин, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) –
у 55% и 42% (р=0,003). Через 3 месяца после выкидыша ановуляторные циклы регистрировались только у пациенток 2-й группы – 39% (р=0,008). Результаты пайпель-биопсии эндометрия показали наличие полноценной фазы секреции и соответствие эндометрия фазе цикла у 55,5% и 16,7% пациенток (р=0,035), НЛФ – у 38,9% и 61,1% и хронического эндометрита – у 16,7% и 55,5% соответственно (р=0,035). В течение года после завершения реабилитации зарегистрировано наступление беременности у 17 (85%) женщин 1-й группы и у 8 (40%) пациенток 2-й группы (р=0,008). У всех этих женщин в 12 недель зарегистрирована сердечная деятельность плода. Частота живорождений составила соответственно 16 (80%) и 7 (35%) (р=0,01). Повышение абсолютной пользы при применении комплексного подхода составило 45%. Повышение относительной пользы – 113%. То есть, чтобы достичь беременности у одной женщины со спорадической необъяснимой потерей беременности в течение одного года, необходимо лечить данным способом 2 пациенток. Отношение шансов вероятности получения положительного результата при использовании пелоидотерапии по сравнению с традиционным лечением составило 8,50 [1,88–38,47].
Заключение. Таким образом, комплексный подход у пациенток со спорадической необъяснимой потерей беременности, включающий применение интравагинальной пелоидотерапии на этапе преконцепции и назначение дидрогестерона при регистрации беременности до 20 недель, является более эффективным, чем традиционный подход, и позволяет улучшить исходы последующей беременности. Комбинированное применение пелоидотерапии и дидрогестерона способствует восстановлению двухфазного цикла у пациенток с ранними репродуктивными потерями в анамнезе, созданию полноценной фазы секреции, уменьшению частоты хронического эндометрита, а также позволяет увеличить частоту живорождений более чем в 2 раза.

Невынашивание беременности в настоящее время является одной из самых изучаемых проблем акушерства. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России остается высокой – от 15 до 23% всех зарегистрированных беременностей [1], при этом 75–80% выкидышей происходит в сроки гестации до 12 недель, и тенденции к снижению числа выкидышей нет.

Каждая прервавшаяся беременность отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы, что приводит к повторяющимся ранним репродуктивным потерям [2]. Установлено, что риск потери повторной беременности после первого выкидыша составляет 13–17% (что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции), тогда как после 2 самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36–38% [1].

Причины невынашивания беременности многочисленны, и часто не удается выделить ведущий фактор. В структуре причин потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, иммунологические, инфекционные и тромбофилические факторы [1]. Однако в ряде случаев (до 40%) причину ее возникновения выявить не удается [2].

В последние годы активно обсуждается вопрос о роли эндометрия при невынашивании беременности. Нормальное развитие эндометрия и его изменения в течение лютеиновой фазы менструального цикла являются жизненно важными для успешной имплантации и наступления беременности. Подготовку к беременности необходимо начинать с лечения хронического эндометрита, восстановления гемодинамики и рецептивности эндометрия, коррекции недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ).

Многие авторы указывают, что хронический эндометрит, как неизбежное следствие несостоявшегося выкидыша, необходимо лечить в течение первых 3 месяцев после прерывания неразвивающейся беременности. Это позволяет сохранить последующую беременность у 67% женщин. В отсутствие лечения благополучный исход возможен только у 18% пациенток [2].

Поиск новых, патогенетически обоснованных методов лечения позволяет снизить антибактериальную нагрузку на организм. Одним из таких методов является пелоидотерапия [3]. Пелоидотерапия является общепризнанным методом лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Находящиеся в грязях минеральные соли, микроэлементы и органические вещества способствуют устранению микробного дисбаланса, стимулируют созревание коллагеновых структур и подавляют аутоиммунные процессы, оказывают бактерицидное, фунгицидное и противовоспалительное действия [2].

Улучшая питание тканей, грязевые процедуры способствуют рассасыванию возникших в воспалительном очаге соединительнотканных образований, стимулируют регенераторные процессы, восстанавливают влагалищную микрофлору, оказывают нормализующее влияние на гормонообразование в яичниках. В гинекологической практике широко используются грязи Мертвого моря. Это уникальный богатейший источник минералов и микроэлементов. Лечебная грязь Мертвого моря относится к группе хлор-сульфидных илов, является высокоминерализованной. Содержание в ней активных веществ в 4–30 раз выше, чем в других известных грязевых месторождениях. Гель на основе грязи Мертвого моря выпускается в одноразовых инъекторах (ООО «БиЛайфМед», Россия), содержащих до 60 мл геля, вместе с одноразовыми влагалищными катетерами, что позволяет использовать их во внекурортной практике и на дому. Клиническое изучение грязей Мертвого моря для лечения гинекологических больных показало их высокую эффективность и безопасность [4, 5].

Для предотвращения потери беременности часто назначаются прогестагенные средства. Доказано, что прогестагены влияют на имплантацию, баланс цитокинов, активность естественных киллерных клеток, высвобождение арахидоновой кислоты и сократимость миометрия. Поэтому прогестагены используются на всех этапах беременности, включая поддержку лютеиновой фазы до наступления беременности, при угрозе выкидыша, привычном невынашивании и для профилактики преждевременных родов [6].

Одной из этиологических причин прерывания беременности на ранних сроках является эндокринный фактор, в частности дефицит эндогенного прогестерона [1]. Успешная имплантация ооцитов и благоприятный исход беременности зависят от оптимального уровня прогестерона (ПГ) [6].

Дидрогестерон (Дюфастон) – эффективный геста­­­генный препарат, близкий к эндогенному ПГ по мо­ле­кулярной структуре и фармакологическому дей­ствию и обладающий высокой аффинностью к ре­цепторам ПГ. Дидрогестерон не оказывает эстрогенного, андрогенного и анаболического нежелательных эффектов, что выгодно отличает его от многих синтетических прогестагенов, при этом он может применяться внутрь, чем отличается от натурального ПГ [7]. Кроме того, препарат активен в небольшой дозе и хорошо переносится. При угрожающем выкидыше рекомендуется применять 40 мг дидрогестерона однократно, а затем по 10 мг каждые 8 ч до исчезновения симптомов прерывания беременности. При привычном выкидыше дидрогестерон применяется по 10 мг 2 раза в сутки до 18–20-й недели бере...

Артымук Н.В., Носкова И.Н., Тачкова О.А.