Эффективность при высоком качестве жизни

09.09.2019
7

В рамках V Международного онкологического форума «Белые ночи» под эгидой компании «Новартис» прошел обучающий симпозиум под названием «Достигая цели, меняем жизнь пациентки с HR+/HER2- мРМЖ», посвященный возможностям лечения наиболее распространенного вида рака молочной железы (РМЖ).

Показатели заболеваемости женщин раком молочной железы по-прежнему лидируют среди злокачественных солидных опухолей. Ежегодно в мире регистрируется около 2 млн новых случаев (в России – 71 000), что делает РМЖ самым значимым в структуре онкологических заболеваний. Болезнь нередко настигает молодых женщин (около 30% случаев), зачастую мечтающих о материнстве или уже ставших мамами. При этом возраст до 40 лет сам по себе является независимым фактором неблагоприятного прогноза в патогенезе РМЖ, что требует особенно взвешенного решения при выборе терапии. В идеале больная должна получить тот вариант лечения, который не просто увеличивает показатели общей и безрецидивной выживаемости, но и принципиально улучшает качество жизни молодых пациенток.

HR+/HER2- мРМЖ в реальной клинической практике

Такой тип опухоли был диагностирован у 28-летней женщины, историю болезни которой участникам симпозиума представила Ольга Гордеева, врач отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина.

Докторам, собравшимся в зале, было предложено выбрать наиболее предпочтительный, на их взгляд, вариант лечения – химиотерапию, моноэндокринотерапию или комбинированное лечение таргетным препаратом из класса СDK4/6 в сочетании с эндокринотерапией.

«Пациентку, незадолго до постановки онкологического диагноза ставшую матерью, довольно долго лечили от мастита – в течение нескольких месяцев она получала антибактериальную и противовоспалительную терапию. Но поскольку лечение оказалось абсолютно неэффективным, было решено отправить ее на консультацию к онкологу», – представила анамнез заболевания Ольга Гордеева.

После подтверждения диагноза «люминальный РМЖ HR+/HER2-» и всестороннего обследования в клинике у больной, кроме опухоли в молочной железе, были выявлены множественные метастазы в легких, плюс литические метастазы в костях и болевой синдром. Было решено, что главной задачей терапии на данный момент должно стать как можно более быстрое достижение объективного ответа на лечение. И на протяжении многих десятилетий наиболее предпочтительным выбором в подобной ситуации считалась химиотерапия.

Ведущий симпозиума напомнил собравшимся, что в клинической практике практически каждого онколога не единожды встречаются молодые пациентки с метастатическим раком молочной железы, которым искренне хочется помочь, добившись ремиссии заболевания. К сожалению, в распоряжении врачей до недавнего времени было немного реальных возможностей такой помощи. Он предложил собравшимся проголосовать за тот выбор терапии 1-й линии, который сделали бы они. В результате больше половины врачей выбрали моноэндокринотерапию, несколько десятков рук подняли сторонники химиотерапии и лишь несколько человек проголосовали за новое комбинированное лечение. По словам модератора, данный результат соответствовал итогам опроса российских онкологов: в 63% случаев выбор делается в пользу моноэндокринотерапии и еще 32% выбирают химиотерапию.

Три варианта лечения: за и против

Исходя из каких аргументов врач принимает то или иное решение? На этот вопрос предложено было ответить трем экспертам: заместителю директора Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, профессору Людмиле Жуковой, профессору кафедры онкологии и паллиативной медицины РМАНПО Ирине Колядиной и директору Национального института рака им. Дж. Паскаля (Неаполь, Италия) профессору Микеле де Лаурентису (Michele de Laurentiis).

Выбор врачами варианта химиотерапии Людмила Жукова объяснила прежде всего характеристиками опухоли, диагностированной у молодой пациентки: данное злокачественное новообразование одно из наиболее агрессивных, где показатели 5-летней выживаемости не превышают 8–10%. И именно назначением химиотерапии в первой линии лечения можно добиться быстрого объективного ответа: уменьшения размеров опухоли и метастазов. По словам эксперта, в крупных исследованиях было показано, что в данном случае наиболее предпочтительным будет назначение химиотерапии в комбинации с таргетными препаратами на основе моноклональных антител. Подобная комбинация в свое время, отметила Людмила Жукова, была признана оптимальной. Правда, при этом приходится помнить о серьезных нежелательных явлениях данного варианта лечения, которые существенно снижают качество жизни пациентов.

Однако именно этот «острый угол» при лечении пациенток в пременопаузе позволяет обойти эндокринотерапия, утверждает профессор Ирина Колядина, изложившая аргументы в пользу наиболее часто выбираемого российскими онкологами варианта лечения.

Эксперт отметила, что в одобренных Минздравом клинических рекомендациях отмечено, что пациенткам младше 40 лет с люминальным подтипом рака HR+/HER2-мРМЖ при отсутствии висцерального криза в качестве терапии 1-й линии можно назначать эндокринные препараты на фоне овариальной супрессии.

Ирина Колядина напомнила собравшимся о нескольких рандомизированных исследованиях, показавших преимущества моноэндокринотерапии перед химиотерапией: у больных в пременопаузе при назначении гормонотерапии в 1-й линии лечения медиана выживаемости без прогрессирования возрастала до 8–13 мес. (против 7 мес. при химиотерапии, данные непрямого сравнения), а медиана общей выживаемости достигала 33 мес.

Именно данный аргумент, по мнению эксперта, работает в пользу выбора российскими онкологами для лечения HR+/HER2- мРМЖ моноэндокринотерапии. При этом данный вариант лечения в сочетании с овариальной супрессией не просто ведет к хорошему объективному ответу, но и значительно увеличивает качество жизни больных. «Очень важно, как пациентка проведет то время, когда она получает лечение, – лежа в кровати или катаясь на велосипеде», – подчеркнула Ирина Колядина. – Существенное преимущество эндокринотерапии – отсутствие серьезных побочных явлений».

Эксперт сделала заключение, что при гормонозависимом подтипе РМЖ у пациенток в пременопаузе выбор эндокринотерапии онкологами вроде бы очевиден. Однако профессор из Италии Микеле де Лаурентис подчеркнул, что с недавних пор подобный выбор уже нельзя считать золотым стандартом лечения HR+/HER2- мРМЖ: более эффективным вариантом терапии подобного типа злокачественных опухолей у женщин в пре-, пери- и постменопаузе признана комбинированная терапия новым классом таргетных препаратов СDK4/6 в сочетании с гормональными. «В клинических исследованиях показан потрясающий результат данного варианта терапии», – утверждает профессор Лаурентис.

«Золотой» стандарт лечения

По словам эксперта из Неаполя, в Италии РМЖ находится на втором месте по частоте встречаемости среди опухолей других локализаций (ежегодно регистрируется 52 тыс. новых случаев и 12 тыс. женщин погибают), что делает проблему лечения РМЖ крайне важной. По мнению профессора Лаурентиса, наиболее предпочтительным вариантом лечения является добавление к моноэндокринотерапии таргетного препарата нового класса – ингибитора циклин-зависимых киназ 4/6 (CDК4/6). Со временем большинство пациентов с гормонозависимым подтипом РМЖ становятся резистентными к гормональной терапии, а ингибирование CDК 4/6 помогает преодолеть развившуюся невосприимчивость к проводимому лечению и отсрочить прогрессирование заболевания.

Микеле де Лаурентис представил результаты клинических исследований MONАLEESA–3 и –7, в которых изучалась эффективность и безопасность терапии комбинацией ингибитора CDK4/6 рибоциклиба с эндокринной терапией у женщин в пре-, пери- и постменопаузе с диагнозом HR+/HER2- рРМЖ. Терапия с ингибиторами CDK4/6 становится новым стандартом лечения HR+ HER2- рРМЖ, но к настоящему времени препараты класса CDK4/6 – они становятся новым стандартом лечения HR+ HER2- рРМЖ, но к настоящему времени только один препарат из этого класса – рибоциклиб (в России зарегистрирован под торговым наименованием Рисарг) – продемонстрировал статистически значимое увеличение показателя общей выживаемости при применении в 1-й линии терапии HR+/HER2- распространенного рака молочной железы на фоне благоприятного профиля безопасности. В частности, в исследовании III фазы MONALEESA-7 оценивался рибоциклиб в комбинации с эндокринной терапией и гозерелином в качестве начального лечения по сравнению с моноэндокринотерапией и гозерелином. Результаты общей выживаемости были объявлены на ежегодном Конгрессе американского общества клинической онкологии в 2019 г. (ASCO’2019): спустя 42 мес. наблюдения 70,2% женщин в группе рибоциклиба были живы по сравнению с 46% в группе моноэндокринной терапии.

«Сегодня мы можем говорить об увеличении продолжительности жизни и снижении риска смерти на 30%», – сообщил участникам симпозиума Микеле де Лаурентис. По мнению эксперта, онкологи получили в свое распоряжение терапию, которая не только показывает высокую эффективность, но и хорошо переносится. На момент среза данных, 35% женщин, принимающих комбинированную терапию рибоциклибом, продолжают лечение и появления новых нежелательных явлений не отмечалось. «Недопустимо сегодня лечить женщин химиотерапевтическими препаратами, поскольку у нас есть более эффективная альтернативная опция, не вызывающая у пациентов серьезных побочных эффектов», – подчеркнул профессор Лаурентис, подводя итог обсуждению существующих вариантов терапии HR+/HER2-рРМЖ.

Благодаря результатам исследования MONALEESA-7, показания к применению препарата были расширены: это единственное международное регистрационное исследование III фазы, в котором по сей день изучается эффективность и безопасность ингибитора CDK4/6 в сочетании с ингибиторами ароматазы и гозерелином в 1-й линии терапии, посвященное только женщинам в пременопаузе с диагнозом HR+/HER2- рРМЖ. Результаты эффективности терапии на примере группы из 672 пациенток с таким подтипом РМЖ показали, что лечение рибоциклибом в комбинации с ингибиторами ароматазы и гозерелином помогло добиться двукратного увеличения медианы выживаемости без прогрессирования.

Российские эксперты согласились, признав, что высказывали аргументы «за» химиотерапию и монорежимы гормональной терапии только для того, чтобы объяснить причины, по которым отечественные онкологи выбирают указанные варианты лечения. Более того, первым лечащим врачом пациентки, чья история болезни обсуждалась на симпозиуме, была именно профессор Людмила Жукова. Она приняла решение о назначении в 1-й линии терапии комбинированного лечения таргетным препаратом рибоциклиб в сочетании с эндокринотерапией: больная получала рибоциклиб каждые 28 дней (600 мг один раз в сутки) + летрозол по 2,5 мг ежедневно + золедроновую кислоту один раз в 28 дней (4 мг в/в).

Финальным аккордом встречи онкологов стало видеообращение самой пациентки со словами благодарности врачам, которые помогли ей обрести силы в борьбе со страшным недугом и уверенность в том, что он может быть побежден.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь