Эффективность применения кортикостероидов в лечении госпитализированных пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Аннотация. Цель исследования – изучение эффективности короткого курса применения кортикостероидов у пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 в отношении динамики генерализованного воспаления.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ пациентов (n=61), поступивших с 1 октября по 30 ноября 2020 г. с COVID-19. Диагностика, оценка тяжести и порядок назначения кортикостероидов проводилась в соответствии с рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 8».
Результаты. Среди исследуемых преобладали мужчины – 52 (85,2%), сопутствующая патология имелась у 32 больных (52,4%), выздоровело 56 (91,8%) человек, умерло 3 (4,9%). 31 пациент получал кортикостероиды: 30 – дексаметазон в курсовой дозе 113,3±5,9 (40–216) мг, 1 – метилпреднизолон по 1 г 3 дня. Лечение этими препаратами начинали на 7,4±0,5 (2–14) сут болезни или на 2,2±0,3 (1–9) сут госпитализации, длительность введения составляла 7,4±0,4 (2–12) дня. При сравнении групп, получавших и не получавших кортикостероиды, выявлены достоверные различия показателей воспаления (температура тела, уровень С-реактивного белка), респираторных нарушений (частота дыхания, сатурация кислорода), лимфопении и тромбоцитопении. После отмены кортикостероидов 23 (73%) пациентам не потребовалась эскалация противовоспалительной терапии, повысилось количество лимфоцитов (на 83%), тромбоцитов (на 74%), С-реактивный белок снизился в 2 раза, что свидетельствует значительном влиянии этих препаратов на интенсивность воспаления, активацию макрофагов и реакцию костного мозга. У 8 из 30 (27%) пациентов лечение кортикостероидами оказалось недостаточным, что потребовало эскалации терапии.
Заключение. Ретроспективный анализ клинических и лабораторных данных пациентов со среднетяжелым течением COVID-19 показал достоверное снижение активности генерализованного воспаления после применения короткого курса кортикостероидов.

Тяжелый респираторный синдром, вызванный коронавирусом 2 типа (SARS-CoV-2), имеющий, по-видимому, зоонозное происхождение и названный новой коронавирусной инфекцией 2019 г. (COVID-19), впервые был диагностирован в Китае примерно полтора года назад. Большинство инфицированных лиц может не иметь клинической симптоматики, у значительной части пациентов эта инфекция протекает легко. Вместе с тем около 15% пациентов нуждаются в госпитализации, из них 5% имеют высокий риск развития критического состояния вследствие гипоксии, дыхательной и полиорганной недостаточности [1–4]. До настоящего времени не обнаружено эффективного антивирусного препарата против SARS-CoV-2, способного снизить летальность. Поэтому вопросы совершенствования патогенетической терапии госпитализированных пациентов и разработка средств специфической профилактики (вакцинации) остаются приоритетными.

Важнейшей особенностью инфекции, вызванной SARS-CoV-2, равно как и тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), ближневосточного респираторного синдрома (MERS), высокопатогенного птичьего гриппа, является комбинация вирусного и аутоиммунного воспаления в легких, приходящегося на период формирования специфических антител. Морфологически этот процесс в легких представляет собой диффузное альвеолярное повреждение, которое клинически проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью, снижением сатурации и концентрации кислорода в артериальной крови (SatO2) [5–8]. Воспалительный процесс первоначально запускается альвеолярными и капиллярными макрофагами легких, а затем принимает генерализованный характер и может представлять опасность для жизни. При этом отмечается характерное повышение концентрации маркеров воспаления: C-реактивного белка (СРБ), ферритина, интерлейкина-1 (ИЛ-1) и ИЛ-6 [4, 9, 10]. На следующем этапе развития инфекции – «цитокинового шторма» – провоспалительные цитокины сами могут становиться патогенетическими факторами развития тяжелого состояния, полиорганной недостаточности и летальных исходов. Поэтому контроль генерализованного воспаления – один из важнейших аспектов лечения пациентов, госпитализированных с COVID-19.

В рамках этой проблемы широко обсуждается роль применения кортикостероидов [11,12]. Имеются существенные противоречия в показаниях и противопоказаниях к использованию этой группы лекарственных средств, тем не менее они, как правило, назначаются пациентам в критическом состоянии [13, 14]. По литературным данным, кортикостероиды получают около 50% пациентов с различным течением COVID-19 [15, 16]. Однако большая группа больных на момент госпитализации не может быть отнесена к лицам в критическом состоянии; в то же время их состояние по данным динамического наблюдения остается нестабильным или ухудшается. Именно у этой группы пациентов эффективность применения кортикостероидов остается недостаточно изученной. Поэтому целью настоящего исследования стала ретроспективная оценка опыта практического применения кортикостероидов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым, но не критическим течением COVID-19, клиническое описание целевых групп и оценка эффективности применения этой группы препаратов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено ретроспективное исследование 61 пациента, поступившего последовательно с 1 октября по 30 ноября 2020 г. в Инфекционный центр филиала № 1 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского. В исследование были включены пациенты с вероятным (клинически подтвержденным) и лабораторно подтвержденным случаем COVID-19 в сочетании с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Обследование пациентов, диагностика основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний проводились в соответствии с Временными методическими рекомендациями (ВМР): Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19); версия 8, актуальными на момент исследования [17].

Демографические показатели, сопутствующая патология, симптомы, клинические показатели, результаты лабораторных исследований и КТ были получены из базы электронных историй болезни. Для оценки тяжести состояния пациентов и порядка назначения кортикостероидов использовались положения, изложенные в актуальном для времени исследования варианте ВМР [17]. Согласно этой редакции ВМР, признаками среднетяжелого течения COVID-19 являются повышение температуры тела более 38 °C; частота дыхательных движений (ЧДД) >22/мин; одышка при физической нагрузке; изменения по данным КТ (рентгенографии) – минимальный или средний (КТ 1–2) объем поражения легких; SatO2 <95%; СРБ сыворотки крови >10 мг/л.

Порядок назначения кортикостероидов вне отделений реанимации и интенсивной терапии у пациентов COVID-19 определялся наличием признаков «цитокинового шторма» или нарастанием синдрома активации макрофагов. В настоящем исследовании основанием для назначения кортикостероидов были признаки нарастания синдрома активации макрофагов, которые включали возрастание уровня ферритина, СРБ сыворотки крови, ...

Д.О. Ефремов, В.Б. Белобородов, И.А. Ковалев, А.В. Мешков