Акушерство и Гинекология №7 / 2022
Эффективность программ вспомогательных репродуктивных технологий с проведением преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии у женщин с синдромом поликистозных яичников
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель: Провести сравнительную оценку эффективности программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) с проведением преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-а) и без него у пациенток с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Материалы и методы: В исследование были включены 80 женщин с СПКЯ, которым проводилось лечение от бесплодия в программах ВРТ в протоколе с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (антГнРГ). Были выделены 2 группы пациенток – в 1-ю (n=40) вошли женщины, проходившие программу ЭКО/ИКСИ/ПГТ-а, во 2-ю (n=40) – женщины, проходившие программы ЭКО либо ЭКО/ИКСИ без ПГТ-а. Во всех программах овариальной стимуляции производилась замена триггера овуляции – антГнРГ 0,2 мг вместо хорионического гонадотропина человека, использовалась методика сегментирования цикла. Затем всем пациенткам, включенным в данное исследование, были проведены программы переноса криоконсервированных/размороженных эмбрионов в полость матки.
Результаты: Анализ результатов проведенного исследования показал тенденцию к увеличению на 10% (4/40) количества беременностей, завершившихся деторождением, между исследуемыми группами пациенток – 14/40 (35%) в группе с ПГТ-а и 10/40 в группе без ПГТ-а (25%) (ОР 1,40 (95% ДИ 0,71–2,77); р=0,46), различия между группами статистически незначимы.
Такие показатели, как частота биохимических беременностей (0/40 в группе с ПГТ-а и 4/40 (10%) в группе без ПГТ-а; р=0,34) и выкидышей (3/40 (7,5%) в группе с ПГТ-а и 8/40 (20%) в группе без ПГТ-а (ОР 0,38 (95% ДИ 0,08–1,31); р=0,10) также статистически не различались, хотя имела место тенденция к уменьшению указанных осложнений у пациенток, прошедших процедуру ПГТ-а эмбрионов.
Частота наступления беременности в двух исследуемых группах статистически не различалась – 18/40 (45%) в группе с ПГТ-а и 22/40 (55%) в группе без ПГТ-а (ОР 0,82 (95% ДИ 0,53–1,27); р=0,37).
Заключение: Применение ПГТ-а у пациенток с СПКЯ демонстрирует свою клиническую значимость, однако необходимы дальнейшие исследования на большей выборке пациенток, с изучением факторов эмбриологического этапа, а также исследования, учитывающие как показатели успешности наступления беременности после программ переноса криоконсервированных/размороженных эмбрионов в полость матки и эффективность этих программ у данной категории пациенток, так и акушерские и перинатальные исходы.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – одно из самых распространенных в мире заболеваний у женщин репродуктивного возраста (частота заболеваемости достигает 20% среди женского населения развитых стран) [1]. СПКЯ – самый распространенный фактор женского бесплодия эндокринного генеза.
Патогенез СПКЯ до сих пор полностью не определен; обсуждается значение генетических, эпигенетических, эндокринно-метаболических факторов в развитии заболевания [2–5].
Роттердамские соглашения, сформулированные в 2004 г. и предполагающие диагностику СПКЯ на основании наличия двух из трех предлагаемых характеристик – клинические или биохимические признаки гиперандрогении, олиго- или ановуляция, поликистозные яичники по данным ультразвукового исследования, подверглись резкой критике специалистов, т.к. нивелировали само понятие СПКЯ как синдрома, включающего ряд клинических и лабораторных симптомов. Следствием дискуссии явилась новая классификация 2012 г., выделяющая фенотипы СПКЯ [6].
Указанная классификация в настоящее время используется в клинической практике, хотя и ее недостатки очевидны [7].
Не менее дискуссионным вопросом является выбор способа достижения беременности у этого контингента пациенток.
Классически считается, что препаратами первой линии при лечении ановуляторного бесплодия у пациенток с СПКЯ являются кломифена цитрат и летрозол. В случае их неэффективности и/или невозможности приема в качестве терапии второй линии проводится стимуляция овуляции гонадотропинами или хирургическое лечение – лапароскопический дриллинг яичников [8, 9]. Применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) у пациенток с СПКЯ является третьей линией терапии [9].
Вместе с тем ряд специалистов считают последовательную тактику лечения бесплодия у больных с СПКЯ устаревшей в современных условиях, когда возраст пациенток приближается к позднему репродуктивному. Аргументами являются более быстрое достижение беременности при проведении экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), возможность провести генетическое тестирование полученных эмбрионов, криоконсервация «лишних» эмбрионов для последующего деторождения [10].
Определенные ограничения при стимуляции яичников у больных с СПКЯ, а именно повышенный риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, привели к разработке методики получения незрелых ооцитов в нестимулированном цикле и их «доращивания» in vitro (IVM). Приверженцы этой методики аргументируют свой выбор ее безопасностью и низкой затратностью вследствие отсутствия гонадотропной стимуляции [11, 12]. Однако эффективность IVM оказалась значительно ниже классического ЭКО, а модификации протоколов стимуляции, замена триггера овуляции и криоконсервация всех полученных эмбрионов значительно снизили риски развития синдрома гиперстимуляции яичников [13, 14].
Тем не менее при проведении программ ЭКО у пациенток с СПКЯ возникает ряд сложностей и особенностей как на этапе стимуляции яичников, так и на эмбриологическом этапе. Есть указания на то, что для пациенток с СПКЯ в программах ВРТ характерно получение большего количества ооцитов по сравнению с пациентками с нормальным овариальным резервом. Однако значительная часть полученных ооцитов характеризуются как незрелые. Отмечены нарушения процессов раннего эмбриогенеза и бластуляции, когда при получении достаточного количества зрелых ооцитов и адекватном оплодотворении отсутствуют бластоцисты хорошего качества [15, 16].
Указанные факты, а также возможная генетическая природа формирования СПКЯ обусловливают мнение ряда специалистов о необходимости обязательного проведения преимплантационного генетического тестирования на анеуплоидии (ПГТ-а) пациенткам с СПКЯ в программах ЭКО [17].
В целом вопрос влияния ПГТ-а на эффективность программ ВРТ у пациенток с бесплодием различного генеза до сих пор обсуждается. Что касается пациенток с СПКЯ, то есть данные, что проведение ПГТ-а особенно эффективно у таких пациенток молодого возраста (до 35 лет) [18], а также снижает риск выкидышей у данной категории пациенток [19].
Однако указанные вопросы далеки от окончательного решения, что обусловило актуальность настоящего исследования, целью которого явилось провести сравнительную оценку эффективности программ ВРТ с проведением ПГТ-а и без него у пациенток с СПКЯ.
Материалы и методы
Данное исследование является нерандомизированным клиническим испытанием, проводимым в двух группах испытуемых с целью доказательства эффективности наступления беременности при проведении ПГТ-а у пациенток с СПКЯ. Исследование проводилось на базе НМИЦ АГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России. В исследование вошли 80 женщин 18–40 лет с СПКЯ согласно Роттердамским критериям, проходивших лечение бесплодия (при неэффективности терапии первой и второй линии при ановуляторном бесплодии, обусловленном СПКЯ) в 1-м гинекологическом отделении Центра c сентября 2020 г. по март 2022 г. Женщин наблюдали до наступления исходов (до 9 месяцев) – ненаступления беременнос...
