Эффективность программы ЭКО у женщин с миомой матки с учетом маркеров рецептивности эндометрия – пиноподий, LIF, VEGF-A, клаудина-5

Цель исследования. Изучить результативность программы ЭКО у женщин с миомой матки и перенесших миомэктомию, с учетом современных маркеров рецептивности эндометрия – пиноподий, leukemia inhibitory factor (LIF), vascular endothelial growth factor A (VEGF-A), клаудина-5.
Материал и методы. Изучены морфологические и иммуногистохимические особенности эндометрия, а также исходы программы ЭКО у 52 пациенток с интрамуральной миомой матки (или в сочетании с субсерозной миомой) до 4 см в диаметре без деформации полости матки (1-я группа), 53 пациенток после лапароскопической миомэктомии (по поводу интрамуральной миомы матки) без вскрытия полости матки, произведенной как минимум за 6 месяцев до вступления в программу ЭКО (2-я группа) и 53 женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без патологии миометрия (контрольная группа).
Результаты исследования. Частота наступления беременности в 1-й группе составила 23,1%, во 2-й – 30,2%, в контрольной – 41,5%, при этом статистически достоверным было снижение частоты наступления беременности в группе с миомой матки по сравнению с контролем. Частота имплантации составила 11,9, 16,2 и 23,9% соответственно, при этом частота имплантации в контрольной группе была достоверно выше, чем в группе с миомой матки и после миомэктомии. Для эндометрия пациенток с удачной попыткой ЭКО и ПЭ характерны более высокий уровень клеток, содержащих зрелые пиноподии, более высокая экспрессия LIF и VEGF-A в строме и эпителиальном слое. Для эндотелия сосудов эндометрия характерно более высокое содержание VEGF-A и более низкое содержание CLDN-5.
Заключение. У пациенток, перенесших лапароскопическую миомэктомию перед программой ЭКО, частота наступления беременности сопоставима с таковой у пациенток, не имеющих миому матки, что подтверждает необходимость миомэктомии при интрамуральных узлах диаметром 4 см и более. Необходимо углубленное исследование, включающее в себя определение более широкого спектра маркеров с целью изучения механизмов влияния миомы матки на рецептивность эндометрия.

Миома матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской половой системы, которая определяется у 20–50% женщин, при этом частота ее выявления значительно увеличивается в позднем репродуктивном возрасте. Влияние миомы на фертильность – широко дискутируемая проблема, особенно в аспекте применения методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1].

Общепризнанно, что само наличие миомы матки далеко не всегда негативно влияет на наступление беременности. Возможными механизмами влияния миом на фертильность считаются механический эффект (сдавление устьев маточных труб, атрофия эндометрия, элонгация и расширение эндометриальных желез в области миомы), нарушение сократимости матки, дисрегуляция ангиогенеза, нарушение продукции провоспалительных цитокинов, изменение экспрессии факторов рецептивности эндометрия.

Попытки найти зависимость между числом, размером, суммарным объемом миоматозных узлов и частотой наступления беременности не привели к желаемым результатам. Большинство клиник придерживается внутренних протоколов подготовки пациенток с миомой матки к программам ВРТ, основанных на личном опыте, тогда как единого мнения до сих пор не сформировано. На сегодняшний день единогласным является мнение о необходимости миомэктомии перед программой ЭКО при наличии субмукозных узлов, независимо от их количества и размеров. В то же время нет убедительных данных, позволяющих сделать вывод о влиянии интрамуральной и субсерозной миом матки на исход программ ВРТ. Результаты отдельных исследований весьма противоречивы. В связи с этим приобретает большое значение определение «рецептивного статуса» эндометрия при миоме различной локализации, что, возможно, поможет прийти к единому мнению относительно тактики лечения бесплодия у женщин с данной патологией.

Цель исследования: изучить результативность программы ЭКО у женщин с миомой матки и перенесших миомэктомию, в зависимости от морфофункционального состояния эндометрия.

Материалы и методы исследования

В зависимости от морфологических и иммуногистохимических особенностей эндометрия нами были изучены исходы программ ВРТ у 158 женщин репродуктивного возраста с простой лейомиомой матки и трубно-перитонеальным фактором бесплодия, проходивших лечение методом ЭКО в отделении вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.

Женщины были разделены на 3 группы: 52 пациентки с интрамуральной миомой матки (или в сочетании с субсерозной миомой) до 4 см в диаметре без деформации полости матки (1-я группа), 53 пациентки после лапароскопической миомэктомии (по поводу интрамуральной миомы матки) без вскрытия полости матки, произведенной как минимум за 6 месяцев до вступления в программу ЭКО (2-я группа) и 53 женщины с трубно-перитонеальным фактором бесплодия без патологии миометрия (контрольная группа). Существенных и достоверных различий между группами по возрасту, характеру и длительности бесплодия выявлено не было. Сперма супругов была фертильна. Более половины женщин (51,3%) имели 1 и более неудачных попыток ЭКО в анамнезе, 12% пациенток имели 3 и более неудачных циклов лечения.

Всем пациенткам проводилось морфологическое исследование биоптатов эндометрия, полученных с помощью пайпель-биопсии в цикле, предшествующем ЭКО, методом аспирационной биопсии с использованием Paipel de Cornier в среднюю лютеиновую фазу менструального цикла (на 5–6-й день после овуляции). Момент овуляции определялся с помощью мочевого теста и ультразвукового исследования на аппарате «Flex Focus 1202» (фирма «B-K Medical ApS», Дания) с использованием трансвагинального датчика с частотой 7,1 МГц. Полученный материал фиксировался в 10% нейтральном формалине и заливался в парафин. В препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, анализировалась структура эндометрия с подсчетом процента зрелых пиноподий в поверхностном эпителии.

В серийных парафиновых срезах проводились иммуногистохимические реакции с демаскировкой антигенов в ретривере при 100°С и применением антител к leukemia inhibitory factor (LIF), vascular endothelial growth factor A (VEGF-A), клаудина-5 (CLDN-5). Ставился положительный и отрицательный контроль. Анализ результатов иммуногистохимических реакций проводили с учетом количества окрашенных клеток и интенсивности окраски в поверхностном эпителии, железах и строме эндометрия с использованием метода гистологического счета.

Степень выраженности экспрессии LIF, VEGF-A и CLDN-5 оценивали следующим образом: 0 баллов (0% клеток) – отсутствие экспрессии, от 1 до 2 баллов (от 1 до 20% клеток) – слабая экспрессия, от 3 до 4 баллов (от 21 до 40% клеток) – умеренная экспрессия, от 5 до 6 баллов (от 41% клеток и более) – выраженная экспрессия.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica 10. Пом...

Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Демура Т.А., Коган Е.А.