Эффективность рамиприла в лечении и профилактике нефропатии у больных гипертонической болезнью

Статья посвящена проблемам лечения и профилактики нефропатии у больных артериальной гипертензией (АГ). Рассмотрены вопросы патогенеза гипертонического нефроангиосклероза, значения активации ангиотензин-альдостероновой системы в ее развитии и прогрессировании. Приведены общие принципы использования препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента данной категорией больных. Подробно рассмотрены исследования, касающиеся одного из препаратов данной группы – рамиприла. Описаны особенности фармакокинетики и фармакодинамики этого препарата. Подробно приведены результаты исследований, доказывающих эффективность рамиприла в лечении нефропатии у разных категорий больных.

Поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии (АГ) включает ангиопатию сетчатки, поражение сердца, головного мозга и почек. Классический вариант поражения почек при АГ – это
гипертонический нефроангиосклероз, вызывающий прогрессирующее поражение структур почек, начиная со структур почечного клубочка.

Самым ранним клиническим проявлением нефропатии является микроальбуминурия (МАУ).
Распространенность МАУ среди больных эссенциальной гипертонией без сахарного диабета (СД) составляет 8–15 %, среди больных диабетом она встречается существенно чаще. В ряде крупных исследований показано, что наличие у больного МАУ является существенным фактором, приводящим
к увеличению общей смертности [1–3].

Гипертоническая нефропатия (ГН) наряду с диабетической нефропатией является одной из наиболее частых причин развития почечной недостаточности. Частота развития терминальной почечной недостаточности у больных АГ составляет 1 случай на 2200 пациентов в год. В США на долю ГН приходится до 25 % случаев терминальной почечной недостаточности, в Европе – около 8 % [4].

Гистологически ГН и нефросклероз достаточно хорошо изучены. Первоначально происходит пролифе-
рация миоинтимы интерлобулярных и афферентных сосудов. В дальнейшем происходит гиалиноз и атеросклероз сосудов. Это приводит к ишемизации и “коллапсу” клубочков почек — гломерулосклерозу. Помимо него регистрируются интерстициальный фиброз, апоптоз почечного эпителия, инфильтрация моноцитами и макрофагами [5].

Альбуминурия – первый и наиболее чуткий маркер развития поражения почек, имеет патогенетическое значение. Появление МАУ связано с появлением повышенного давления в
почечных клубочках. Эта стадия поражения почек предшествует развитию нефросклероза и потому при достижении целевых значений артериального давления (АД) обратима. Однако появление белка в моче стимулирует утрату селективности в проницаемости почечных канальцев; имея тубулотоксические свойства, белок мочи разрушает эпителий капилляров почек.

Среди факторов, способствующих развитию нефропатии, можно отметить динамическую перегрузку, увеличение активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС), дислипидемии, увеличение уровня гомоцистеина крови. Выявлена повышенная частота развития ГН у тех, кто имел повышенный уровень С-реактивного белка [6]. На прогрессирование ГН влияют также СД
(инсулинорезистентность и гиперинсулинемия), нарушения обмена мочевой кислоты, ожирение, применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [7].

Значение РААС в патогенезе нефропатии при АГ

Активация РААС, с одной стороны, является ведущим физиологическим механизмом поддержания почечного кровотока, с другой – именно с активностью ангиотензина II связывают повышение внутриклубочкового давления, приводящее к развитию нефропатии. РААС активируется при снижении перфузионного давления в почках. Ангиотензин II является одним из самых мощных естественных
прессорных агентов, обеспечиваю-

щих вазоконстрикцию и поддержание кровотока, прежде всего почечного. Ангиотензин II помимо прямой вазоконстрикции участвует в регуляции синтеза эндотелиального фактора релаксации – NO, медиаторов воспаления, факторов роста, матриксных металлопротеиназ. Воздействие ангиотензина II на локальные ангиотензиновые рецепторы первого типа стимулирует пролиферацию клеток и
процессы, получившие название ремоделирования органов и тканей. Кроме плазменной, общей для
организма РААС, активация которой имеет ключевое значение для поддержания гемодинамики при кровотечении, падении АД, остром инфаркте миокарда и др., обнаружена местная РААС, функционирующая в органахмишенях, прежде всего в сердце, почках, мозге, сосудах, периферической мускулатуре. В почках хроническая активация локальной РААС (увеличение продукции ангиотензина II и альдостерона) сопровождается развитием клубочковой гипертензии с последующей гибелью клубочков, постепенным снижением фильтрации и ростом протеинурии, потерей электролитов, снижением диуреза и появлением признаков хронической почечной недостаточности (ХПН). Поэтому для достижения оптимального органопротективного эффекта важной является блокада не только системной, но и прежде всего тканевой РААС. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении нефропатии Для предупреждения/замедления прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) необходим в первую
очередь строгий контроль АД. Целевым уровнем АД у пациентов с ХБП 3–5-й стадий является АД < 130/80 мм рт. ст., при наличии протеинурии обсуждается и целесообразность достижения
более жесткого контроля АД < 125/75 мм рт. ст. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) могут считаться при этом препаратом выбора. Ренопротективные свойства ИАПФ доказаны для больных диабетической нефропатией с СД 1 и 2 типов, а также при недиабетическом генезе нефропатии. Мета-анализ ряда исследований подтвердил нефропротективные свойства ИАПФ для лиц
с протеинурией более 0,5 г/сут, что наблюдается независимо от исходного состояния функции ...

Л.О. Минушкина